Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов

Приложение N 1
к Административному регламенту

Рекомендуемый образец

                          Заявление

   о предоставлении государственной услуги по организации сопровождения

               при содействии занятости инвалидов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол___________________________________________________________________

3. Дата рождения_________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. ИНН___________________________________________________________________

6. СНИЛС_________________________________________________________________

7. Вид документа, удостоверяющего личность_______________________________

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность______________________

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность_______________________

10. Кем выдан документ, удостоверяющего личность_________________________

_________________________________________________________________________

11. Адрес:

а) места жительства (постоянной регистрации):

- субъект Российской Федерации___________________________________________

- район, населенный пункт, улица_________________________________________

- дом, корпус, строение, квартира________________________________________

12. Способ связи:

а) телефон_______________________________________________________________

б) адрес электронной почты (при наличии)_________________________________

13. Место оказания услуги:

а) субъект Российской Федерации__________________________________________

б) центр занятости населения_____________________________________________

   Подтверждение данных:

 ____ Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в

целях принятия решения по   настоящему   обращению    и    предоставления

государственных услуг в области содействия   занятости   населения, в том

числе на:

 - направление данного обращения в государственный орган, государственные

учреждения     службы  занятости  населения  или  должностному  лицу,   в

компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов;

 - передачу моих персональных    данных    третьим лицам в целях принятия

решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг  в

области содействия занятости.

 ____ Я предупрежден, что в случае получения  сведений  (рекомендаций) из

учреждения МСЭ   об отсутствии   нуждаемости инвалида в сопровождении при

содействии   занятости,   центр    занятости   населения может отказать в

предоставлении государственной услуги.

 ____ Я предупрежден,   что    в  случае отсутствия сведений об имеющихся

ограничениях жизнедеятельности, о показанных или противопоказанных  видах

трудовой деятельности, рекомендуемых условиях  труда,  указанных в  ИПРА,

центр занятости населения может отказать в предоставлении государственной

услуги.