Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги по содействию безработным гражданам и гражданам, ищущим работу, в переезде и безработным гражданам и гражданам, ищущим работу, и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости

Приложение N 1
к Административному регламенту

                              Заявление

           на предоставление государственной услуги по содействию

       безработным гражданам и гражданам, ищущим работу, в переезде и

    безработным гражданам и гражданам, ищущим работу, и членам их семей

    в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению

                       органов службы занятости

I. Данные гражданина

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Пол

3. Дата рождения

4. Гражданство

5. ИНН

6. СНИЛС

7. Вид документа, удостоверяющего личность

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность

10. Кем выдан документ, удостоверяющего личность

11. Способ связи:

а) телефон

б) адрес электронной почты (при наличии)

12. Место оказания услуги:

а) субъект Российской Федерации

б) центр занятости населения

13. Готов к трудоустройству в другой местности (нужное отметить):

временное трудоустройство по имеющейся профессии (специальности)

переселение на новое место жительства для трудоустройства по имеющейся профессии (специальности)

14. Желаемые субъекты Российской Федерации для трудоустройства

15. Варианты трудоустройства (нужное отметить):

есть предложение работы в другой местности

нужна помощь в поиске работы в другой местности

16. Потребность в жилье по месту трудоустройства (нужное отметить):

есть потребность в предоставлении жилья по месту трудоустройства

жилье по месту трудоустройства не требуется

17. Граждане, переселяющиеся на новое место жительства в рамках  оказания

государственной услуги по содействию безработным гражданам  и  гражданам,

ищущим работу, в переезде и безработным  гражданам  и  гражданам,  ищущим

работу,   и  членам  их  семей  в  переселении  в  другую  местность  для

трудоустройства по  направлению  органов  службы  занятости  (заполняется

только в случае получения государственной услуги  в  части  содействия  в

переселении в другую местность для трудоустройства) (нужное отметить):

переселяюсь на новое место жительства один

переселяюсь на новое место жительства с членами семьи

18. Социальный статус:

Инвалид (да/нет)

II. Данные о членах семьи безработного гражданина или гражданина, ищущего

работу (заполняется только в случае получения  государственной  услуги  в

части содействия в переселении в другую местность для  трудоустройства  и

переселения с членами семьи)

1. Фамилия, имя, отчество (при  наличии)  члена  семьи  безработного  или

гражданина, ищущего работу

2. Пол

3. Дата рождения

4. Гражданство

5. ИНН

6. СНИЛС

7. Вид документа, удостоверяющего личность

8. Серия,  номер  документа,  удостоверяющего  личность  (свидетельства о

рождении для детей до 14 лет)

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность

10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность

11.  Документы,   подтверждающие   родственные   отношения  членов  семьи

(свидетельство о рождении, свидетельство о заключении брака и другие)

Данные заполняются отдельно на каждого члена семьи.

Подтверждение данных:

Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в сфере занятости населения, в том числе на:

- направление данного обращения в государственный орган,  государственные

учреждения   службы   занятости   населения   или  должностному  лицу,  в

компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов;

- передачу моих  персональных  данных  третьим  лицам  в  целях  принятия

решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг  в

области содействия занятости.