Приложение N 1. Перечень видов работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1
к заявлению о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

Перечень
видов работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
_______________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

N п/п	Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Помещение, где осуществляется лицензируемый вид деятельности (N комнаты согласно техпаспорту, название отделения, категория помещения, предназначенного для хранения наркотических средств и психотропных веществ), тип здания с указанием количества этажей	Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица, либо иное лицо, уполномоченное действовать

от имени юридического лица, индивидуальный предприниматель

_________________        ________________________________________

    (подпись)                        (фамилия, имя, отчество

                                    (последнее - при наличии)

      М.П.

                                   "____" __________ 20___ г.

(при наличии)