Приложение N 3. Сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг

Приложение N 3
к заявлению о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

Сведения
о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг
(списочный состав)
________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста (работника)	СНИЛС	Сведения о смене фамилии	Должность	Сведения о трудовом договоре (дата заключения, номер)	Сведения об образовании
						Диплом (N и регистрационный номер диплома, наименование образовательной организации, когда и кем выдан; специальность по диплому)	Сертификат специалиста (N и регистрационный номер сертификата специалиста, наименование образовательной организации, когда и кем выдан, специальность)	Документ о дополнительном профессиональном образовании (наименования образовательной организации и даты прохождения обучения)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица, либо иное лицо, уполномоченное действовать

от имени юридического лица, индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________________________________________

            (подпись)                          (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии)

М.П.                                          "____" __________ 20____ г.

(при наличии)