Приложение. Заявление о назначении ежемесячной специальной стипендии как призеру (победителю) соревнований

Приложение
к административному регламенту
предоставления министерством
труда и социальной защиты
Саратовской области государственной
услуги "Выплата ежемесячных
специальных стипендий отдельным
категориям спортсменов-инвалидов"

                                  Руководителю   исполнительного   органа

                                  области   в  сфере   социальной  защиты

                                  населения

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя и отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                                  Дата рождения _________________________

                                  Документ, удостоверяющий личность _____

                                  _______________________________________

                                  Серия ____________ N __________________

                                  Кем и когда выдан _____________________

                                  _______________________________________

                                  Домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  (место регистрации по месту жительства)

                                  Телефон: ______________________________

                                  Заявление

     В соответствии с частью 5 статьи 6  Закона  Саратовской   области "О

физической культуре и спорте" прошу назначить ___________________________

_________________________________________________________________________

                               (кому)

ежемесячную специальную стипендию в связи с тем, что ____________________

                                                          (кто)

являюсь (является) призером (победителем) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать занятое место, наименование соревнований, год, когда эти

                       соревнования проводились)

     Прошу перечислять назначенную ______________________________________

                                                     (кому)

ежемесячную специальную стипендию в кредитную организацию: ______________

_________________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"__" ____________ 20___ года                        _____________________

                                                     (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

__________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ___________ 20___ г. за N ________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _______________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял: "__" ________________ 20___ года

     Заявление зарегистрировано под N _________________

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

                      - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - -

                             Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  для  назначения   ежемесячной   специальной

стипендии в соответствии с частью 5 статьи 6 Закона  Саратовской  области

"О физической культуре и спорте" ________________________________________

                                           (ФИО заявителя)

приняты "__" ___________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N _______

__________________________________                 ______________________

(фамилия и инициалы специалиста,                    (подпись специалиста)

    принявшего документы)

контактный телефон _______________