Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления жителям
города Херсона и части Херсонской области,
вынужденно покинувшим место
постоянного проживания
в городе Херсоне и части
Херсонской области и прибывшим в экстренном
массовом порядке на территорию Воронежской
области на постоянное место жительства
единовременной денежной
выплаты на обзаведение имуществом

                      В департамент социальной защиты Воронежской области

                      от ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество(последнее - при наличии)

                         дата рождения _________________________________,

                                     зарегистрированной(ому) по месту

                                  пребывания/месту  жительства по адресу:

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        номер телефона __________________________________

                                       документ, удостоверяющий личность:

                        серия ___________ N _____________________________

                        выдан ___________________________________________

                                       (орган и дата выдачи)

                              Заявление

                о предоставлении единовременной выплаты

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество)

     единовременную денежную выплату на обзаведение имуществом как жителю

города Херсона и части Херсонской области, вынужденно  покинувшему  место

постоянного проживания в городе Херсоне  и  части  Херсонской   области и

прибывшему  в  экстренном  массовом  порядке  на  территорию  Воронежской

области на постоянное место жительства, в рамках реализации  мероприятий,

предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации  от  21

октября 2022 года N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей

г. Херсона  и  части  Херсонской  области,  вынужденно   покинувших место

постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на  иные

территории".

     Сведения  о  регистрационном  учете  по  месту   пребывания/по месту

жительства по адресу:

________________________________________________________________________.

     1) ________________________________________________________________;

    (указываются фамилия, имя, отчество (при  наличии)  ребенка  и  дата

рождения)

     2) ________________________________________________________________;

  (указываются фамилия, имя, отчество (при  наличии)  ребенка  и  дата

рождения)

     3) ________________________________________________________________;

    (указываются фамилия, имя, отчество (при  наличии)  ребенка  и  дата

рождения)

     4) ________________________________________________________________;

     (указываются фамилия, имя, отчество (при  наличии)  ребенка  и  дата

рождения)

     Состою (не состою) в зарегистрированном браке _____________________.

      Супруг (супруга) _________________________________________________.

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

     К заявлению прилагаются копии следующих документов:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     Назначенную мне единовременную денежную выплату прошу перечислить на

мой лицевой счет: ______________________________________________________,

                                   (номер лицевого счета)

     открытый в ________________________________________________________.

                            (наименование кредитной организации)

     _______________ _______________ _________________________________

         (дата)         (подпись)           (фамилия и инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

     В случае  выявления  факта  предоставления  недостоверных  сведений,

повлекших незаконное начисление единовременной выплаты, обязуюсь  вернуть

денежные средства  в  течение  семи  рабочих  дней  в  полном   объеме, в

соответствии с требованиями департамента  социальной  защиты  Воронежской

области.

     _______________ _______________ _________________________________

         (дата)         (подпись)           (фамилия и инициалы)

     Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_________________________________ ______________ ____________________

(должность лица, принявшего        (подпись)          (расшифровка)

    заявление)

     "____" ___________ 2022 года

       (дата приема заявления)