Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Предоставлёние жилых
помещений муниципального
специализированного жилищного фонда"

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                      Руководителю Уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      тел. ______________________________

                               Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о  предоставлении  мне  и  членам  моей

семьи: __________________________________________________________________

          (указать Ф.И.О. (при наличии), степень родства членов семьи)

жилого помещения _______________________________________________________.

                   (указать вид специализированного жилого помещения)

     С   порядком   и   условиями    предоставления    жилых    помещений

специализированного жилищного фонда ознакомлен (а).

     Подтверждаю,    что    в    момент    подачи  заявления  отсутствуют

обстоятельства,  являющиеся  основанием  для  отказа в предоставлении мне

специализированного  жилого  помещения,  а также обязуюсь незамедлительно

представлять    сведения,    влияющие  на  мое  право  на  предоставление

специализированного  жилого помещения либо пользование специализированным

     Иные данные: _______________________________________________________

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить "V"):

	документа на бумажном носителе (получу лично в Уполномоченном органе, МФЦ)
	документа на бумажном носителе, направленного почтовой связью по адресу:
	документа на бумажном носителе через МФЦ
	электронного документа, направленного в личный кабинет на Едином портале, Региональном портале, сайте Уполномоченного органа

     Дата                  Подпись