Приложение N 4. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления
о предоставлении услуги

кому: ______________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, органа местного самоуправления)

от кого: ___________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

____________________________________

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность,

контактный телефон, адрес электронной почты,

адрес регистрации, адрес фактического

проживания уполномоченного лица)

____________________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка с кадастровым номером ___________________ ¹⁸.

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания территории/проектной документацией лесного участка, утвержденным ________________________________/ схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению ¹⁹.

Испрашиваемый земельный участок будет образован из земельного участка с кадастровым номером (земельных участков с кадастровыми номерами) ______________________ ²⁰.

Основание предоставления земельного участка:________________________ ²¹.

Цель использования земельного участка ______________________________.

Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного участка: собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд _________________________ ²².

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории ________________ ²³.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

________________________ (подпись)

_______________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Дата

______________________________

18 Указывается, в случае если границы испрашиваемого земельного участка подлежат уточнен