Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 18 ноября 2022 г. N 894-пп

"Приложение
к Порядку организации возмещения
расходов, связанных с предоставлением
отдельным категориям работников

образования мер социальной поддержки по

оплате жилых помещений, отопления и

освещения

В _______________________________________________________________________

       (наименование государственного учреждения Иркутской области,

       подведомственного министерству социального развития, опеки и

                   попечительства Иркутской области)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          Ф.И.О. заявителя, адрес места жительства (места пребывания),

               дата рождения, категория (статус) заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                              кем выдан

                   Заявление о назначении компенсации

                  расходов на оплату жилых помещений,

                         отопления и освещения

     Прошу  назначить  компенсацию  расходов  на  оплату жилых помещений,

отопления и освещения в размере__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать, в каком размере - в размере фактических расходов по оплате

   жилых помещений, отопления и освещения либо в твердой денежной сумме)

     Прошу выплачивать компенсацию путем перечисления денежных средств:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       на расчетный счет (наименование организации, БИК, ИНН/КПП)

_________________________________________________________________________

       через организации почтовой связи, через иные организации

_________________________________________________________________________

     Сведения о членах семьи, совместно проживающих со мной, и иных

лицах, зарегистрированных в жилом помещении по месту моего жительства

(месту моего пребывания):

N п/п	ФИО	Степень родства

     Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Я    ознакомлен (а)    с    обстоятельствами,    влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной   услуги,  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,  изменение),  использование  моих  персональных

данных,  хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях  реализации  мер

социальной    поддержки  с  даты  подписания  данного  заявления  до  его

письменного отзыва.

Дата

__________________________                        _______________________

                                                            Подпись

-------------------------------------------

                       Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата

__________________________                        _______________________

                                              Подпись ответственного лица

-------------------------------------------

                       Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата

__________________________                        _______________________

                                            Подпись ответственного лица".