Приложение 7. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Форма заявления

о предоставлении муниципальной услуги

Управление по жилищной политике администрации города

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Заявление
о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

1. Заявитель _________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон:

____________________________________________________________

Адрес электронной почты:

____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: _______________________________________________

серия, номер ___________________дата выдачи: __________________

кем выдан: ___________________________________________________

код подразделения: ___________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

        - Физическое лицо  /---\

                           \---/

Сведения о представителе:

____________________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: _______________________________________________

серия, номер ___________________дата выдачи: __________________

Контактные данные ___________________________________________

                                    (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________

        - Индивидуальный предприниматель  /---\

                                          \---/

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование _________________________________________

ОГРНИП ____________________________________________________

ИНН________________________________________________________

Контактные данные ___________________________________________

                                     (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________

        - Юридическое лицо  /---\

                            \---/

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование _________________________________________

ОГРН _______________________________________________________

ИНН________________________________________________________

Контактные данные ___________________________________________

                                     (телефон, адрес электронной почты)

        - Сотрудник организации  /---\

                                 \---/

Сведения о представителе: _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: _______________________________________________

серия, номер ___________________дата выдачи: __________________

Контактные данные ___________________________________________

                                    (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________

        - Руководитель организации  /---\

                                    \---/

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: _______________________________________________

серия, номер ___________________дата выдачи: __________________

Контактные данные ___________________________________________

                                    (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________

3. Категория заявителя:

                              /--\

        - Малоимущие граждане \--/

                                     /--\

        - Наличие льготной категории \--/

4. Причина отнесения к льготной категории:

     4.1. Наличие инвалидности/--\

                   /--\       \--/

        - Инвалиды \--/                  /--\

        - Семьи, имеющие детей-инвалидов \--/

Сведения о ребенке-инвалиде: _____________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ____________________________________________

СНИЛС ____________________________________________________

     4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги

          перед государством/--\

                            \--/                /--\

     - Участник событий (лицо, имеющее заслуги) \--/

                                       /--\

     - Член семьи (умершего) участника \--/

Удостоверение _____________________________________________

     4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в

          подразделении особого риска /--\

                                      \--/

     - Участник событий/--\

                       \--/            /--\

     - Член семьи (умершего) участника \--/

Удостоверение _____________________________________________

     4.4. Политические репрессии /--\

                                 \--/

     - Реабилитированные лица/--\

                             \--/

     - Лица, признанные пострадавшими от политических

      репрессий /--\

                \--/

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий

___________________________________________________________

     4.5. Многодетная семья /--\

                            \--/

Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ________________

___________________________________________________________

  (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

     4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью /--\

                                                        \--/

Документ, подтверждающий отнесение к категории ____________

___________________________________________________________

     4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения

          родителей /--\

                    \--/

Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей_____

___________________________________________________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение ___________

   4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями /--\

                                                        \--/

Заключение  медицинской  комиссии о  наличии   хронического

заболевания _______________________________________________

___________________________________________________________

5. Основание для постановки на учет заявителя (указать один из вариантов):

     5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником)

          или членом семьи нанимателя (собственника)

          жилого помещения/---\

                          \---/

     5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи

        нанимателя жилого помещения по договору социального

        найма, обеспеченным общей площадью на одного члена

        семьи меньше учетной нормы /--\

                                   \--/

Реквизиты договора социального найма

___________________________________________________________

  (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.3. Заявитель  является  нанимателем  или  членом семьи

      нанимателя жилого помещения социального использования,

      обеспеченным общей площадью на одного члена семьи

      меньше учетной нормы /--\

                           \--/

Наймодатель жилого помещения:

                               /--\

- Орган государственной власти \--/

                                /--\

- Орган местного самоуправления \--/

              /--\

- Организация \--/

Реквизиты договора найма жилого помещения

___________________________________________________________

  (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.4. Заявитель является собственником или членом семьи

 собственника жилого помещения, обеспеченным общей площадью

 на одного члена семьи меньше учетной нормы /---\

                                            \---/

Право собственности на жилое помещение:

                          /--\

- Зарегистрировано в ЕГРН \--/

                             /--\

- Не зарегистрировано в ЕГРН \--/

Документ, подтверждающий право собственности на жилое

помещение ________________________________________________

Кадастровый номер жилого помещения _______________________

- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по

  установленным для жилых помещений требованиям /--\

                                                \--/

6. Семейное положение:

              /--\

Проживаю один \--/

                                   /-\

Проживаю совместно с членами семьи \-/

                  /-\

7. Состою в браке \-/

Супруг: ___________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                         дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________

серия,номер ___________________ дата выдачи:_______________

кем выдан: ________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

___________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака

____________________________________________________________

(номер, дата, орган, место государственной регистрации)

                                              /-\

8. Проживаю с родителями (родителями супруга) \-/

8.1. ФИО родителя __________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                         дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________

серия,номер ___________________ дата выдачи:_______________

кем выдан: ________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

___________________________________________________________

8.2. ФИО родителя _________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                         дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________

серия,номер ___________________ дата выдачи:_______________

кем выдан: ________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

___________________________________________________________

                /-\

9. Имеются дети \-/

ФИО ребенка _______________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                      дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________

серия,номер ___________________ дата выдачи:_______________

кем выдан: ________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка________________

(номер, дата, орган, место государственной регистрации)

                                                     /-\

10. Имеются иные родственники, проживающие совместно \-/

ФИО родственника __________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                         дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________

серия,номер ___________________ дата выдачи:_______________

кем выдан: ________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

___________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю. Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель ___________________________________________________

Члены семьи _________________________________________________

____________________________________________________________

Дата ____________________