Приложение

Приложение
к решению Думы городского
округа Нижняя Салда
от 25.10.2022 N 18/5

Приложение N 1
К Положению об организации и
проведении схода граждан в
населенных пунктах, входящих
в состав городского
округа Нижняя Салда

                                  Главе городского округа Нижняя Салда

                                  (Председателю Думы округа Нижняя Салда)

                                  _______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Мы,    нижеподписавшиеся,   выступаем   с    инициативой  проведения

"___" _______ 20__ года в населенном пункте, входящем в состав городского

округа Нижняя Салда _____________________________________________________

                             (наименование населенного пункта)

схода граждан со следующей формулировкой вопроса: _______________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес регистрации	Серия, номер паспорта или документа, его заменяющего	Дата проставления подписи	Подпись Дата
1
2
3
4
5

Информацию о рассмотрении настоящей инициативы просим направить

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

по следующему адресу: ___________________________________________________

                          (адрес фактического проживания, контактный

                              телефон, адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

либо выдать на руки под подпись.