Приложение 4

ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к постановлению Правительства
Самарской области
от 16.11.2022 N 994

____________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного на выдачу направления)

Направление

                    от "___" ________ _____ года

На  временное  помещение  на  полное  государственное  обеспечение в

____________________________________________________________________

         (наименование организации для детей-сирот и детей,

                оставшихся без попечения родителей)

с    круглосуточным/дневным/круглосуточным    пятидневным    (нужное

подчеркнуть) пребыванием с "__" ____ года сроком на ____ месяца (ев)

направляется несовершеннолетний (яя) _______________________________

                                        (Ф.И.О. ребенка полностью,

                                               дата рождения)

на основании личных  заявлений  законных представителей  о временном

помещении ребенка в организацию для детей-сирот и детей,  оставшихся

без попечения родителей, от "__" __ года в связи с обстоятельствами,

по которым законные представители  по уважительным причинам не могут

исполнять свои обязанности в отношении ребенка.

Уполномоченное должностное лицо  _______________  __________________

(полное наименование должности)     (подпись)          (Ф.И.О.)

                               М.П.