Приложение 3

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к постановлению Правительства
Самарской области
от 16.11.2022 N 994

Ходатайство
о выдаче направления на временное помещение ребенка, имеющего законных представителей, в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

____________________________________________________________________

           (наименование органа опеки и попечительства)

просит       выдать       направление       для     помещения      в

____________________________________________________________________

         (наименование организации для детей-сирот и детей,

                 оставшихся без попечения родителей)

с   круглосуточным/дневным/круглосуточным     пятидневным    (нужное

подчеркнуть) пребыванием ___________________________________________

                          (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

с "___" ___________ года сроком на ___________ месяца (ев) в связи с

наличием у законных представителей обстоятельств, при которых они по

уважительным   причинам    не    могут    исполнять свои обязанности

в отношении ребенка.

Прилагаемые документы:

1) копии  личных   заявлений  законных  представителей  о  временном

помещении ребенка  в  организацию для детей-сирот с указанием причин

и срока такого помещения;

2) заключение органа опеки  и  попечительства   о   целесообразности

помещения ребенка в организацию для детей-сирот;

3) копия   свидетельства   о   рождении   несовершеннолетнего, копия

паспорта несовершеннолетнего, достигшего возраста 14 лет;

4) копии    документов,     удостоверяющих     личность     законных

представителей;

5) копия письменного  согласия  ребенка, достигшего возраста 10 лет,

на временное помещение в организацию для детей-сирот (за исключением

детей, не имеющих по  состоянию  здоровья возможности выразить такое

согласие, подтвержденной соответствующим медицинским заключением).

Уполномоченное должностное лицо  _______________  __________________

(полное наименование должности)     (подпись)          (Ф.И.О.)

                               М.П.

"___" ______________ 20____ г.