Приложение 1

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 16.11.2022 N 994

Ходатайство
о выдаче направления для помещения ребенка, оставшегося без попечения родителей, под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

____________________________________________________________________

             (наименование органа опеки и попечительства)

просит        выдать       направление      для      помещения     в

____________________________________________________________________

        (наименование организации для детей-сирот и детей,

                 оставшихся без попечения родителей)

____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

с "___" ___________ ______ года.

Несовершеннолетний (яя) ____________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

остался      без       попечения    родителей    в    связи        с

____________________________________________________________________

 (указать основания для помещения ребенка под надзор в организацию

     для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

       причины отсутствия родительского попечения с обозначением

                        реквизитов документов)

Несовершеннолетний (яя)      поставлен     на     первичный     учет

____________________________________________________________________

       (указать когда и каким органом опеки и попечительства)

Возможность    передачи   на   воспитание   в   семью   (усыновления

(удочерения), передачи под  опеку  или  попечительство,  в  приемную

семью) отсутствует

____________________________________________________________________

                          (указать причины)

Уполномоченное должностное лицо  _______________  __________________

(полное наименование должности)     (подпись)          (Ф.И.О.)

                               М.П.

"___" ______________ 20____ г.