Приложение 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к постановлению Правительства
Самарской области
от 17.11.2022 N 1001

	В министерство промышленности и торговли Самарской области
от		,
	(наименование заявителя)
		,
	(местонахождение заявителя)
		,
	(контактные данные)
	(ИНН, ОКТМО)

Заявление

В соответствии с Порядком предоставления субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям) и индивидуальным предпринимателям в целях возмещения части затрат инвесторов на создание и ввод объектов газозаправочной инфраструктуры, зарегистрированных в Самарской области, для заправки природным газом (метаном), утверждённым постановлением Правительства Самарской области от 27.08.2021 N 621 (далее - Порядок), прошу предоставить в 2022 году субсидию в целях возмещения части затрат инвесторов на создание и ввод объектов газозаправочной инфраструктуры, зарегистрированных в Самарской области, для заправки природным газом (метаном).

Настоящим заявлением подтверждаю:

1. Достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

2.		предупрежден
	(наименование заявителя)

о возможности ответственности за представление недостоверных сведений.

3.		на дату обращения:
	(наименование заявителя)

зарегистрирован в установленном законодательством Российской Федерации порядке и осуществляет деятельность на территории Российской Федерации;

при осуществлении деятельности понес расходы (принял денежные обязательства) по направлению, указанному в Порядке;

не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет Самарской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, - а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Самарской областью (за исключением субсидий, предоставляемых государственным (муниципальным) учреждениям, субсидий в целях возмещения недополученных доходов, субсидий в целях финансового обеспечения или возмещения затрат, связанных с поставкой товаров (выполнением работ, оказанием услуг) получателями субсидий физическим лицам);

не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся заявителем, другого юридического лица), ликвидации, в отношении них не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере заявителя, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе, являющемся заявителем;

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

не получал денежные средства из бюджета Самарской области в соответствии с иными нормативными правовыми актами Самарской области на цели, установленные Порядком;

не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения.

4.		дает свое согласие
	(наименование заявителя)

на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, связанной с участием заявителя в отборе получателей субсидии в целях возмещения части затрат инвесторов на создание и ввод объектов газозаправочной инфраструктуры, зарегистрированных в Самарской области, для заправки природным газом (метаном).

Приложение:	1.		.
	2.		.
	3.		и т.д.

Руководитель заявителя
		(подпись)		(И.О. Фамилия)
Дата