Приложение N 2. Заявление о предоставлении бесплатного проезда к месту отдыха и обратно, и оплаты (возмещения) расходов, связанных с проживанием вне места постоянного жительства, а также расходов по найму жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
бесплатного проезда детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
находящимся под опекой (попечительством),
в том числе в приемных семьях (за исключением
обучающихся в федеральных государственных
образовательных организациях), лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
лицам, сопровождающим в составе организованной группы
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
находящихся под опекой (попечительством),
в том числе в приемных семьях (за исключением
обучающихся в федеральных государственных
образовательных организациях), к месту отдыха
и обратно, оплаты (возмещения) расходов сопровождающим лицам,
связанных с проживанием вне места постоянного жительства
и фактическими расходами по найму жилого помещения

                         Руководителю ___________________________________

                                      (исполнительно-распорядительный

                                       орган местного самоуправления

                                       муниципального района,

                                       муниципального округа и городского

                                       округа Красноярского края)

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                          от ____________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                          лица,  желающего  сопровождать  детей-сирот

                          или  детей,   оставшихся без попечения

                          родителей,  в   составе   организованной

                          группы (далее - сопровождающий, дети-сироты)

                          или его представителя по доверенности

                          (далее - представитель по доверенности)

                            Заявление

          о предоставлении бесплатного проезда к месту отдыха и обратно,

                и оплаты (возмещения) расходов, связанных с проживанием

                      вне места постоянного жительства,

                 а также расходов по найму жилого помещения

     1. Прошу (нужное отметить знаком "V"):

предоставить  бесплатный  проезд  к  месту  отдыха  и    обратно для

сопровождения организованной группы детей-сирот;

оплатить (возместить) расходы, связанные  с  проживанием  вне  места

постоянного жительства, а также расходы по найму жилого помещения  (далее

- расходы, связанные с проживанием).

     2. Сведения о сопровождающем:

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                             (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                               (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                (пол)

________________________________________________________________________,

                             (гражданство)

________________________________________________________________________,

     (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и  номер

                 документа, дата и выдача, кем выдан)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                        (дата рождения)

________________________________________________________________________,

             (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и  номер

         документа, дата и выдача, кем выдан; наименование документа,

   подтверждающего полномочия представителя  по доверенности,

                  номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4. Уведомление о принятом решении о предоставлении или об  отказе  в

предоставлении бесплатного проезда сопровождающему,  оплаты  (возмещения)

расходов,    связанных    с    проживанием,    прошу     направить     по

адресу:_________________________________________________________________,

                              (почтовый адрес)

     и  или на адрес электронной почты:_________________________________,

                                           (адрес электронной почты)

     и   (или)   в   личный   кабинет   в   федеральной   государственной

информационной системе "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций) или на краевом портале  государственных  и  муниципальных

услуг" __________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении в связи с отказом сопровождающего  от

предоставления  бесплатного  проезда,   оплаты   (возмещения)   расходов,

связанных       с       проживанием,             прошу       направить по

адресу:__________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

     и  или    на адрес электронной почты:______________________________,

                                          (адрес электронной почты)

     и   (или)   в   личный   кабинет   в   федеральной   государственной

информационной системе "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций) или на краевом портале  государственных  и  муниципальных

услуг" __________________________________________________________________

     5.  Уведомление  о  принятом   решении   по     результатам проверки

подлинности простой электронной  подписи  или  проверки  действительности

усиленной квалифицированной электронной подписи прошу направить на  адрес

электронной

почты:__________________________________________________________________,

                    (адрес электронной почты)

     и   (или)   в   личный   кабинет   в   федеральной   государственной

информационной системе "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций) или на краевом портале  государственных  и  муниципальных

услуг" __________________________________________________________________

     6. Оплату (возмещение)  расходов,  связанных  с  проживанием,  прошу

выплачивать (нужное указать):

     на счет, открытый в российской кредитной организации:

_________________________________________________________________________

        (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)

     через отделение федеральной почтовой связи:

_________________________________________________________________________

     (номер и адрес отделения федеральной почтовой связи)

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________;

     4)_________________________________________________________________;

     5)_________________________________________________________________;

     6)_________________________________________________________________;

     7)__________________________________________________________________

     8. Информация об открытии  Пенсионным  фондом  Российской  Федерации

сопровождающему индивидуального лицевого счета  (нужное  отметить  знаком

"V" с указанием реквизитов):

	в отношении сопровождающего открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером __________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении сопровождающего не открыт индивидуальный лицевой счет

___________ _____________________________________________________________

     (дата) (подпись сопровождающего или представителя по доверенности)

     Я,_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) сопровождающего  или

                 представителя по доверенности)

руководствуясь статьей 9 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", выражаю согласие на обработку персональных  данных,

указанных в настоящем заявлении,  а  также  документах   представленных с

настоящим заявлением.

____________ ____________________________________________________________

     (дата)   (подпись сопровождающего или представителя по доверенности)