Приложение N 1. Заявление о предоставлении бесплатного проезда к месту отдыха и обратно

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
бесплатного проезда детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
находящимся под опекой (попечительством),
в том числе в приемных семьях (за исключением
обучающихся в федеральных государственных
образовательных организациях), лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
лицам, сопровождающим в составе организованной группы
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
находящихся под опекой (попечительством),
в том числе в приемных семьях (за исключением
обучающихся в федеральных государственных
образовательных организациях), к месту отдыха
и обратно, оплаты (возмещения) расходов сопровождающим лицам,
связанных с проживанием вне места постоянного жительства
и фактическими расходами по найму жилого помещения

                         Руководителю ___________________________________

                                      (исполнительно-распорядительный

                                       орган местного самоуправления

                                       муниципального района,

                                       муниципального округа и городского

                                       округа Красноярского края)

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                          от ____________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                          ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без

                          попечения родителей (в  случае  приобретения им

                          полной   дееспособности   до   достижения

                          совершеннолетия; далее - ребенок-сирота)/

                          законного представителя  ребенка-сироты/ лица

                          из  числа детей-сирот/  представителя  по

                          доверенности  ребенка-сироты  (в  случае

                          приобретения им полной дееспособности до

                          достижения совершеннолетия)  или законного

                          представителя, или лица из числа детей-сирот

                          (далее - представитель по доверенности)

                             Заявление

      о предоставлении бесплатного проезда к месту отдыха и обратно

     1. Прошу предоставить бесплатный проезд к месту отдыха и обратно:

     ребенку-сироте:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при  наличии),  фамилия, которая

                                  была при рождении)

________________________________________________________________________,

                          (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                          (место рождения)

________________________________________________________________________,

                          (пол)

________________________________________________________________________,

                          (гражданство)

________________________________________________________________________,

           (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и номер

                        документа, дата и выдача, кем выдан)

     лицу из числа детей-сирот:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при  наличии),  фамилия, которая

                        была при рождении)

________________________________________________________________________,

                               (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                               (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                (пол)

________________________________________________________________________,

                                (гражданство)

________________________________________________________________________,

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и номер

                   документа, дата и выдача, кем выдан)

     2. Сведения о законном представителе ребенка-сироты:

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                          (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и номер

документа, дата и выдача, кем выдан)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                        (дата рождения)

________________________________________________________________________,

            (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и  номер

                     документа, дата и выдача, кем выдан;

     наименование документа, подтверждающего полномочия представителя  по

                доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4. Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении  бесплатного

проезда к месту лечения (отдыха) и обратно или об отказе в предоставлении

бесплатного проезда к месту лечения (отдыха) и обратно прошу направить по

адресу:_________________________________________________________________,

                               (почтовый адрес)

     и  (или)   на  адрес  электронной почты:___________________________,

                                             (адрес электронной почты)

     и или в личный кабинет в федеральной государственной  информационной

системе "Единый портал государственных и  муниципальных  услуг  (функций)

или  на  краевом   портале   государственных   и     муниципальных услуг"

_________________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении в связи с отказом  от  предоставления

бесплатного  проезда  к  месту  отдыха  и  обратно  прошу    направить по

адресу:_________________________________________________________________,

                             (почтовый адрес)

     и (или) на адрес электронной почты:________________________________,

                                           (адрес электронной почты)

     и или в личный кабинет в федеральной государственной  информационной

системе "Единый портал государственных и  муниципальных  услуг  (функций)

или  на  краевом   портале   государственных   и     муниципальных услуг"

_________________________________________________________________________

     5.  Уведомление  о  принятом   решении   по     результатам проверки

подлинности простой электронной  подписи  или  проверки  действительности

усиленной квалифицированной электронной подписи прошу направить на  адрес

электронной

почты:__________________________________________________________________,

                            (адрес электронной почты)

     и   (или)   в   личный   кабинет   в   федеральной   государственной

информационной системе "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций) или на краевом портале  государственных  и  муниципальных

услуг" __________________________________________________________________

     6. Письменное требование о возврате стоимости бесплатного проезда  к

месту отдыха и обратно направить по адресу: _____________________________

                                                (почтовый адрес)

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________;

     4)_________________________________________________________________;

     5)_________________________________________________________________;

     6)_________________________________________________________________;

     7)_________________________________________________________________;

     8)_________________________________________________________________;

     9)_________________________________________________________________;

     8. Информация об открытии  Пенсионным  фондом  Российской  Федерации

законному  представителю,  ребенку-сироте,  лицу  из  числа   детей-сирот

индивидуального лицевого счета (нужное отметить знаком  "V"  с  указанием

реквизитов):

	в отношении законного представителя, ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером __________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении законного представителя, ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот не открыт индивидуальный лицевой счет

___________ _____________________________________________________________

   (дата)   (подпись ребенка-сироты  (в  случае  приобретения  им  полной

              дееспособности до достижения  совершеннолетия)/  законного

               представителя ребенка-сироты/ лица из числа детей-сирот/

                         представителя по доверенности)

     Я,_________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее при  наличии)  ребенка-сироты

             (в случае   приобретения   им   полной    дееспособности

               до достижения совершеннолетия)/ законного представителя

         ребенка-сироты/ лица  из  числа детей-сирот/ представителя

                             по  доверенности)

руководствуясь статьей 9 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", выражаю согласие на обработку персональных  данных,

указанных в настоящем заявлении, а  также  документах,   представленных с

настоящим заявлением.

___________ _____________________________________________________________

   (дата)   (подпись ребенка-сироты  (в  случае  приобретения  им  полной

              дееспособности до достижения  совершеннолетия)/  законного

                представителя ребенка-сироты/ лица из числа детей-сирот/

                             представителя по доверенности)