Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б

Алгоритмы действий врача

Этапность в диагностике острого перикардита

Первый этап. При подозрении на острый перикардит проводятся: физикальное обследование, аускультация (шум трения перикарда, равномерное ослабление первого и второго тонов), измерение АД (снижение систолического АД на вдохе), пальпация верхушечного толчка (исчезновение при тампонаде).

- ЭКГ;

- рентгенография органов грудной клетки;

- ЭхоКГ (расчет объема жидкости);

- общий (клинический) анализ крови и биохимический анализ крови общетерапевтический (количество лейкоцитов, СОЭ, СРБ, фибриноген, уровень креатинина и т.д.).

При сборе анамнеза обязательно уточняется, осуществлялся ли прием прокаинамида**, изониазида** и противоопухолевых препаратов. В ходе наблюдения за пациентом анализируется динамика стихания клинических симптомов. Для острого перикардита (вирусной этиологии, идиопатического) характерно стихание процесса в ближайшую неделю. В ходе сбора анамнеза и обследования выясняется наличие базового заболевания (наблюдение у врача-эндокринолога, врача-онколога).

На первом этапе диагностического поиска проведение вирусологического исследования нецелесообразно.

В рамках первого этапа диагностического поиска при обнаружении лимфоаденопатии целесообразно проведение биопсии лимфатического узла, при обнаружении инфильтрата в легких - бронхоскопии и компьютерной томографии легких, а также ПЦР (поиск микобактерий туберкулеза).

В 90 % случаев объем вмешательств первого этапа бывает достаточным для постановки диагноза и выбора стратегии лечения.

Второй этап диагностического поиска. Осуществляется только при наличии показаний к перикардиоцентезу, имеет жесткие показания и не должен выполняться рутинно. Эта процедура необходима для подтверждения туберкулезной, гнойной или онкологической природы экссудата.

Показания к проведению пункции перикарда

Абсолютные показания для проведения пункции перикарда

1. Тампонада сердца (толщина эхонегативного пространства на ЭхоКГ в диастолу не менее 20 мм)

Показания для проведения пункции перикарда с диагностической целью при:

1) подозрении на туберкулез и гнойный экссудат с целью взятия жидкости для исследования (толщине эхонегативного пространства на ЭхоКГ в диастолу 10 - 20 мм или более) 2) высокой вероятности онкологического процесса

В ситуациях, когда объем экссудата мал (толщина эхонегативного пространства на ЭхоКГ менее 10 мм), проведение диагностической пункции и забор биоптатов - проведение процедуры рекомендовано в специализированных центрах

Таким образом, во всех ситуациях, когда объем жидкости мал (сепарация листков перикарда менее 10 мм), процедура пункции перикарда не является процедурой первого выбора, и, если лечащий врач или консилиум настаивает на ней, должна выполняться в специализированном учреждении. В ходе перикардиоцентеза осуществляют взятие жидкости для последующего анализа. Оптимальный объем исследования жидкости из полости перикарда включает в себя следующие определения: уровня гематокрита (во всех случаях геморрагической жидкости), определение относительной плотности жидкости (более 1.015), уровня белка (более 3 г/дл), соотношения свободной жидкости к плазме (более 0,5), ЛДГ (более 200 ед/л), уровня глюкозы - что позволяет диагностировать экссудат, но не уточнить диагноз; проведение цитологического анализа (поиск атипичных клеток); посев с целью выделения аэробной и анаэробной флоры, параллельный посев перикардиальной жидкости и трех проб крови на аэробные и анаэробные бактерии при подозрении на гнойный перикардит; молекулярно-биологическое исследование перикардиальной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), ПЦР для определения кардиотропных вирусов. Определение уровня онкомаркеров: исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови (СЕА); исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови (AFP), углеводородные антигены; исследование уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови; исследование уровня антигена аденогенных раков CA 72-4 в крови; исследование уровня опухолеассоциированного маркера СА 15-3 в крови; исследование уровня антигена аденогенных раков CA 19-9 в крови; исследование фактора некроза опухоли в сыворотке крови (СD 30); CD 25 - при подозрении на онкоперикардит.

Противопоказания к проведению перикардиоцентеза: объем жидкости мал или прогрессивно уменьшается на фоне противовоспалительной терапии, диагноз может быть установлен любым другим методом без использования перикардиоцентеза, неконтролируемая коагулопатия, продолжающаяся терапия антикоагулянтами (АТХ - антитромботические средства), уровень тромбоцитов менее 50 х 10 ⁹/л, наличие расслаивающейся аорты (грудной отдел).

При значительных объемах жидкости не рекомендуется эвакуация более 1 литра жидкости сразу, т.к. это может привести к острой дилатации правого желудочка.

В ряде случаев при высокой скорости набора экссудата в полости перикарда после первой пункции целесообразно установить катетер. По катетеру необходимо осуществлять эвакуацию жидкости каждые 4 - 6 часов. Катетер необходимо оставить до тех пор, пока объем эвакуируемой жидкости не уменьшится до 25 мл/сутки.

Третий этап диагностического поиска при остром перикардите (биопсия перикарда).

Биопсия перикарда проводится только в ходе перикардиоскопии, т.е. пациент должен находиться в специализированном хирургическом стационаре. Перикардиоскопия и биопсия перикарда должны относиться к эксклюзивным процедурам и их следует рассматривать только в единичных случаях на третьем этапе диагностики.

Предикторы негативного прогноза. Первичный осмотр пациента с острым перикардитом должен завершиться прогностической оценкой течения болезни - определением высокого, умеренного и низкого риска негативного прогноза.

К большим предикторам высокого риска негативного прогноза относят следующие симптомы: лихорадка > 38 °С, подострое начало заболевания, выраженный выпот в полость перикарда, тампонаду сердца, отсутствие клинически значимого ответа на терапию #ацетилсалициловой кислотой** или НПВП в течение 1 недели терапии [62, 171, 172, 11]. К малым предикторам высокого риска негативного прогноза относят: развившийся миоперикардит, прием иммуносуппрессивной терапии, травму грудной клетки, прием пероральных антикоагулянтов (антитромботические средства). Достаточно хотя бы одного предиктора негативного прогноза для верификации высокого риска.

К умеренному риску негативного прогноза течения острого перикардита относят клинические случаи, когда нет предикторов негативного прогноза, но терапия НПВП в течение недели не привела к значимому клиническому улучшению.

К низкому риску негативного прогноза течения острого перикардита относят клинические случаи, когда нет предикторов негативного прогноза, а терапия НПВП в течение недели привела к значимому клиническому улучшению.

Любое клиническое проявление, позволяющее заподозрить специфическую, отличную от вирусной, этиологию острого перикардита или присутствие у пациента хотя бы одного предиктора высокого риска негативного прогноза, требует обязательной госпитализации [172, 174, 288, 169]. Пациенты с умеренным и низким риском негативного прогноза заболевания, без признаков осложнения могут получать лечение - эмпирическую противовоспалительную терапию амбулаторно. Контроль состояния должен осуществляться не реже 1 раза в неделю [172].

Алгоритм ведения больного с перикардиальным выпотом

Пошаговый протокол диагностики при подозрении на туберкулезный перикардит

Шаг 1 Исходная неинвазивная оценка	рентгенография органов грудной клетки: изменения, похожие на туберкулез легких в 30 % случаев; эхокардиография: наличие выпота может свидетельствовать в пользу ТБП, но неспецифично только для туберкулеза; КТ и/или МРТ органов грудной клетки: выпот в перикарде и утолщение (> 3 мм), а также типичная средостенная и трахеобронхиальная лимфаденопатии (> 10 мм, низкой плотности в центре, спаянные) с вовлечением внутригрудных узлов; Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на плотных питательных средах на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование желчи на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) (аспирата желудочного содержимого) и/или Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на микобактерии (Mycobacterium spp.) у всех пациентов; биопсия лестничных лимфоузлов, если есть лимфаденопатия, но недоступна перикардиальная жидкость; Очаговая проба с туберкулином (туберкулиновый кожный тест) неинформативен у взрослых, независимо от фоновой распространенности туберкулеза; если жидкость перикарда недоступна, возможен подсчет по диагностической шкале, где 6 и более баллов высоко подозрительны на туберкулезный перикардит у лиц, живущих в эндемичных областях: лихорадка (1), ночные поты (1), потеря веса (2), уровень глобулинов > 40 г/л (3) и лейкоцитоз крови < 10 х 109/л (3).
Шаг 2 Перикардиоцентез	Терапевтический перикардиоцентез абсолютно показан при наличии тампонады Диагностический перикардиоцентез следует рассмотреть для всех пациентов с подозрением на туберкулезный перикардит с обязательным анализом жидкости: 1. Молекулярно-биологическое исследование перикардиальной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) 2. Определение ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в крови методом ПЦР 3. Биохимические тесты для дифференциальной диагностики экссудата и транссудата (белок, ЛДГ выпота и сыворотки) 4. Анализ и подсчет лейкоцитов с цитологией, где лимфоцитарный экссудат говорит в пользу туберкулезного перикардита 5. Исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови
Шаг 3 Биопсия перикарда	"Терапевтическая" биопсия - как часть хирургического дренирования у пациентов с тампонадой сердца или повторным накоплением жидкости Диагностическая биопсия рекомендуется лишь пациентам, живущих в неэндемичных областях при течении заболевания более 3 недель и без этиологического диагноза, полученного при помощи других тестов
Шаг 4 Эмпирическая противотуберкулезная терапия	Пробная эмпирическая противотуберкулезная химиотерапия может быть проведена пациентам, живущим в эндемичных районах при наличии экссудативного выпота после исключения других его причин, таких как опухоли, уремия, травмы, гнойный перикардит и аутоиммунные заболевания Пациентам, живущим в неэндемичных районах, когда систематизированный поиск не дает однозначности диагноза туберкулезного перикардита, нет оснований начинать эмпирическую противотуберкулезную терапию