Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги по установления предварительных опеки или попечительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной

(муниципальной) услуги

                             Форма

          заявления о предоставлении муниципальной услуги

      по установления предварительных опеки или попечительства

                             В орган опеки и попечительства от

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             Заявление

            гражданина об установлении предварительных

                     опеки или попечительства

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                     (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

                              (указывается при наличии)

      В соответствии с ст. 12 Федерального  закона  от 24.04.2008 N 48-ФЗ

"Об опеке и попечительстве" прошу передать мне под предварительную  опеку

(попечительство)

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                     число, месяц, год рождения)

В связи с тем, что его (ее)

отец _______________________________________________________

мать _______________________________________________________

                                    _______________/_____________________

                                      (подпись)           (Ф.И.О.)