Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги по освобождению опекуна (попечителя) от исполнения своих обязанностей

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной

(муниципальной) услуги

                                 Форма

           заявления о предоставлении муниципальной услуги

                  по освобождению опекуна (попечителя)

                   от исполнения своих обязанностей

                                  В орган опеки и попечительства от

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              Заявление

           опекуна (попечителя) об освобождении от исполнения

                 обязанностей по опеке (попечительству)

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                    (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ________________

                  (серил, помер, когда и ком выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

                                  (указывается при наличии)

Решением ___________________________________________ от "____"___________

         (наименование органа опеки и попечительства)

___г. N ________ я был (а) назначен опекуном (попечителем) __