Приложение 4. Заявка на участие в конкурсе "Лучшее новогоднее оформление"

Приложение 4
к Порядку организации
и проведения конкурса "Лучшее
новогоднее оформление"

                                                 Главе города Нарьян-Мара

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   адрес: _______________________________

                                   тел. _________________________________

                                Заявка

          на участие в конкурсе "Лучшее новогоднее оформление"

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

           (с указанием места регистрации (места жительства))

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактическое местонахождение: ____________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Номер контактного телефона/факса: _______________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

ОГРН N _____________________________________ дата _______________________

ОКПО ____________________________________________________________________

Дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя) ____

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Паспортные  данные (серия, номер, кем и когда выдан), для  индивидуальных

предпринимателей ________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

     К  участию (осмотру) в  конкурсе   представляю   следующий   объект:

_________________________________________________________________________

                     (месторасположение объекта)

     Прошу    рассмотреть   документы  для  участия  в  конкурсе  "Лучшее

новогоднее  оформление" на условиях, установленных Порядком организации и

проведения    конкурса    "Лучшее  новогоднее  оформление",  утвержденным

постановлением  Администрации муниципального образования "Городской округ

"Город Нарьян-Мар" от ____________ N _________ (далее - Порядок).

     К заявке прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

     Заявляю  о том, что на день подачи настоящей заявки в отношении меня

как    субъекта  хозяйственных  правоотношений  не  проводятся  процедуры

ликвидации,  отсутствует  решение  арбитражного  суда  о банкротстве и об

открытии  конкурсного  производства,  не  приостановлена  деятельность  в

порядке,     предусмотренном    Кодексом    Российской    Федерации    об

административных    правонарушениях,    а   также  не  имею  просроченной

задолженности  по  налоговым  платежам  и  иным  обязательным  платежам в

бюджеты    всех    уровней    и    государственные   внебюджетные  фонды.

Исполнительное производство в отношении меня не возбуждено.

     Подтверждаю,    что  все  изложенные  в  заявке  сведения  полностью

достоверны;  все  приложенные к заявке документы действующие и подлинные,

все  приложенные  к  заявке  копии  выполнены  с  действующих и подлинных

документов;  не  получал  средства  из соответствующего бюджета бюджетной

системы    Российской  Федерации  в  соответствии  с  иными  нормативными

правовыми  актами,  муниципальными  правовыми актами на цели, указанные в

Порядке.

     Предупрежден(а)  о  возможности утраты права на участие в конкурсном

отборе  и получения гранта в форме субсидии в случае выявления заявленных

мной недостоверных сведений или документов.

     В  случае  получения  гранта  в  форме  субсидии выражаю согласие на

осуществление  главным  распорядителем  бюджетных средств, предоставившим

грант    в  форме  субсидии,  и/или  органом  муниципального  финансового

контроля  проверок  соблюдения  условий и порядка предоставления гранта в

форме    субсидии,    организатором   конкурсного  отбора  самостоятельно

направлять  запросы  в  уполномоченные  органы  на  получение необходимой

информации.

     С Порядком ознакомлен(а) и согласен(а).

_______________   _______________________________________________________

   (подпись)                      (расшифровка подписи)

Дата подачи заявки: "__" __________ 20__ г. МП (при наличии)