Приложение N 2. Заявка для участия в конкурсном отборе проектов для предоставления субсидий на поддержку местных инициатив граждан

Приложение N 2
к приказу Министерства национальной
и региональной политики
Республики Карелия
от 17 ноября 2022 г. N 256

ЗАЯВКА
для участия в конкурсном отборе проектов для предоставления субсидий на поддержку местных инициатив граждан, проживающих в
_______________________________________________________
(муниципальное образование) в Республике Карелия

1. Наименование проекта для предоставления субсидий на поддержку местных инициатив граждан, проживающих в муниципальных образованиях в Республике Карелия (далее - проект):

(название проекта в соответствии с протоколом собрания, сметной и технической документацией)

2. Место реализации проекта:

2.1. Муниципальное образование в Республике Карелия:

2.2. Населенный пункт ^<*>:

------------------------------

^<*> - _{в случае если проект реализуется в нескольких населенных пунктах, то указываются названия всех населенных пунктов.}

2.3. Численность населения муниципального образования:

(по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Карелия на 1 января года, предшествующего году реализации проекта)

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

(1) объекты жилищно-коммунального хозяйства (электро-, тепло-, газо- и водоснабжения); (2) автомобильные дороги и сооружения на них; (3) объекты транспортной инфраструктуры; (4) объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности; (5) объекты образования (6) объекты библиотечного обслуживания; (7) объекты культуры; объекты для проведения общественных и культурно-массовых мероприятий; (8) объекты культурного наследия; (9) объекты развития местного традиционного народного художественного творчества; (10) объекты связи; 11) объекты туризма; (12) объекты физической культуры и спорта, детские площадки; 13) места массового отдыха населения; (14) объекты благоустройства; (15) места захоронения.

3.2. Наличие выписки из реестра муниципального имущества (копии иных документов, подтверждающих право муниципальной собственности) на недвижимое имущество, предназначенное для реализации проекта:

(указывается номер документа)

3.3. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

(суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, год постройки муниципального имущества, предусмотренного проектом, его текущее состояние, степень неотложности решения проблемы и т.д.)

3.4. Мероприятия по реализации проекта:

(указываются мероприятия, которые планируется выполнить в рамках проекта)

N п/п	Виды работ (услуг)	Стоимость (рублей)	Комментарии
1	2	3	4
1.	Ремонтные работы (в том числе работы по ремонту, приобретению материалов, оборудования)
2.	Приобретение материалов (за исключением материалов, указанных в строке 1)
3.	Приобретение оборудования (за исключением оборудования, указанного в строке 1)
4.	Строительный контроль (не более 5% от стоимости проекта)
5.	Прочие расходы (описание)
	Итого:

3.5. Ожидаемые результаты:

(указывается прогноз влияния реализации проекта на ситуацию в муниципальном образовании)

3.6. Наличие технической, проектной и сметной документации:

(указывается существующая техническая, проектная и сметная документация)

4. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта:

таблица 1

N п/п	Виды источников мероприятий проекта	Сумма (рублей)	Доля в общей сумме проекта (%)
1	2	3	4
1.	Средства бюджета муниципального образования
2.	Безвозмездные поступления в бюджеты муниципальных образований от физических и юридических лиц:
2.1.	безвозмездные поступления от физических лиц (жителей)
2.2.	безвозмездные поступления от юридических лиц
3.	Средства бюджета Республики Карелия
	Итого:

Расшифровка безвозмездных поступлений от юридических лиц:

(расшифровывается сумма строки 2.2 таблицы 1 пункта 4.1)

таблица 2

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад, (рублей)
1	2	3
1.
2.
3.
4.
	Итого:

4.2. Население, которое будет регулярно пользоваться результатами от реализации проекта:

(указываются группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами выполненного проекта (например, в случае ремонта улицы - это жители этой и прилегающих улиц, которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице)

Количество человек:

4.3. Количество лиц, принявших участие в собрании (-ях) граждан:

(заполняется на основании протокола(-ов) собрания(-ий))

4.4. Участие населения в реализации проекта:

(описываются мероприятия и способы, с помощью которых население участвует в реализации проекта)

4.5. Расходы на эксплуатацию и содержание муниципального имущества, предусмотренного проектом в первый год после завершения реализации проекта: (описываются необходимые расходы на эксплуатацию и содержание муниципального имущества, предусмотренного проектом, в первый год после завершения реализации проекта с указанием того, кто будет предоставлять необходимые ресурсы (например, заработная плата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.))

N п/п	Мероприятия по эксплуатации и содержанию муниципального имущества, предусмотренного проектом	Средства из бюджета муниципального образования (руб. в год)	Средства юридических и физических лиц (руб. в год)	Средства от приносящей доход деятельности (руб. в год)	Итого (руб. в год)
1	2		3	4	5
1.
2.
	Всего:

4.6. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании муниципального имущества, предусмотренного проектом, после завершения реализации проекта:

(описываются мероприятия и способы, с помощью которых население будет участвовать в содержании и обеспечении эксплуатации муниципального имущества, предусмотренного проектом, после завершения реализации проекта)

4.7. Предварительное обсуждение проекта (опросные листы, анкеты, собрания, подомовой обход и т.д.):

(к заявке необходимо приложить документы (своды опросных листов, анкет, фотографии с собраний и подомового обхода, фотографии общего количества опросных листов, анкет и т.д.), подтверждающие фактическое проведение мероприятий, посвященных предварительному обсуждению проекта)

4.8. Использование средств массовой информации или иных способов информирования населения при подготовке к реализации проекта:

(к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.), подтверждающие фактическое использование средств массовой информации, или иных способов информирования населения (объявления, дополнительные встречи и т.д.) при подготовке к реализации проекта)

5. Ожидаемый срок реализации проекта:

6. Дополнительная информация и комментарии:

Глава (глава администрации)

муниципального образования

    (Ф.И.О. полностью)                           (подпись)

контактный телефон:
e-mail:

Почтовый адрес администрации муниципального образования

Дата заполнения заявки:

года