Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Пермского края
от 17.11.2022 N 963-п

"Приложение 3
к Порядку
предоставления субсидий
бюджетам муниципальных
образований Пермского края
на проектирование и строительство
(реконструкцию), капитальный
ремонт и ремонт автомобильных
дорог общего пользования местного
значения, находящихся
на территории Пермского края

                                                                    Форма

                               Заявка

      на предоставление субсидии на софинансирование мероприятий

           по проектированию и строительству (реконструкции),

       капитальному ремонту и ремонту автомобильных дорог общего

       пользования местного значения, находящихся на территории

        Пермского края (по направлению предоставления субсидии

               ______________________________________*)

 ________________________________________________________________________

                      (муниципальное образование)

N п/п	Наименование мероприятия	Общий объем расходов на мероприятие (сметная стоимость мероприятия), руб.	В том числе в разрезе источников финансирования				Приемка законченных строительных работ/приемка законченных проектных работ
			бюджет муниципального образования		бюджет Пермского края
			руб.	%	руб.	%	(км, п. м, кв. м, шт./ед.) **
1	2	3	4	5	6 = 3 - 4	7	8
1	Мероприятие 1
в том числе по годам
...
2	Мероприятие 1
в том числе по годам
...
Итого по мероприятиям
в том числе по годам
...

     Глава (глава администрации)

муниципального образования

Пермского края  _____________________/__________________________________/

                      (подпись)             (расшифровка подписи)

"___" _________ 20__ г.

_____________________________

     * Указывается направление предоставления субсидии в  соответствии  с

пунктом 1.3.1 или пунктом 1.3.2 Порядка предоставления субсидий  бюджетам

муниципальных   образований   Пермского   края   на      проектирование и

строительство (реконструкцию), капитальный ремонт и ремонт  автомобильных

дорог общего пользования местного  значения,  находящихся  на  территории

Пермского края, утвержденного постановлением Правительства Пермского края

от 05 декабря 2018 г. N 764-п.

     ** Соответствующий показатель применяется в зависимости от характера

работ."