Приложение N 1. Заявление о предоставлении в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 марта 2023 г. - Постановление Администрации Орловского муниципального района Кировской области от 16 февраля 2023 г. N 109-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 16 февраля 2023 г.)

                                  Заявление

  о предоставлении в собственность, аренду, постоянное (бессрочное)

        пользование, безвозмездное пользование земельного участка,

   находящегося в государственной или муниципальной собственности,

                         без проведения торгов

Лист N _____

Всего листов _____

1. Заявление Администрация Орловского района Кировской области __________________________ (наименование органа, уполномоченного предоставлять земельные участки, находящиеся в государственной или муниципальной собственности, без торгов)

2.

2.1. Регистрационный N ________ 2.2. Количество листов заявления ________ 2.3. Количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов _____, копий ____, количество листов в оригиналах ___, копиях ____ 2.4. Подпись ________________ 2.5. Дата "___" _________ _____ г., время ____ ч., ____ мин.

3.

3.1.

Прошу предоставить земельный участок, находящийся в государственной или муниципальной собственности

Кадастровый (условный) номер земельного участка:

Адрес (местоположение):

3.2.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов (1):

3.3.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

3.4.

Цель использования земельного участка:

3.5.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (2)

3.6.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (3)

3.7.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (4)

4.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

5.

Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

Посредством отправки XML-документа с использованием веб-сервисов

По адресу электронной почты в виде ссылки на электронный документ:

Также по адресу электронной почты (для уведомления о приостановлении, сообщения об отказе):

6.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена:

____________________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

7.

Заявитель:

Физическое лицо, в интересах которого предварительно согласовывается предоставление земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности

Представитель физического лица, в интересах которого предварительно согласовывается предоставление земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"___" ______

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации (инкорпорации):

дата регистрации:

номер регистрации:

"___" _____ ___ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ________ экз. на ____ л.

Копия в количестве _____ экз. на _____ л.

Оригинал в количестве ________ экз. на ____ л.

Копия в количестве _____ экз. на _____ л.

Оригинал в количестве ________ экз. на ____ л.

Копия в количестве _____ экз. на _____ л.

9.

Примечание:

10.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами регистрации прав, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом регистрации прав, в целях предоставления государственной услуги

11.

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны

12.

Подпись

Дата

_______________ (Подпись)

___________________ (Инициалы, фамилия)

"___" _________ _____ г.

_______________ (Подпись)

___________________ (Инициалы, фамилия)

"____" ________ _____ г.

13.

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_____________ (Подпись)

М.П.

___________________ (Инициалы, фамилия)

"____" ________ _____ г.

14.

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

------------------------------

     (1) Указывается  основание  предоставления  земельного   участка без

проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей

39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса

Российской Федерации.

     (2)  Указываются,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка,  изымаемого  для  государственных  или  муниципальных

нужд.

     (3)  Указываются,  если  земельный   участок     предоставляется для

размещения  объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и   (или)

проектом.

     (4) Заполняется в случае, если земельный участок предоставляется для

размещения   объектов,   предусмотренных   документом    территориального

планирования и (или) проектом планировки территории.