Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства, на возмещение части затрат по подключению (технологическому присоединению) к газовым сетям

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
в 2022 году субъектам малого и среднего
предпринимательства на возмещение части затрат
по подключению (технологическому присоединению)
к газовым сетям на территории
Байкаловского муниципального района

                              ЗАЯВКА

     на предоставление субсидии субъектам малого и среднего

  предпринимательства, на возмещение части затрат по подключению

        (технологическому присоединению) к газовым сетям

     В  соответствии  с  Порядком  предоставления  субсидии  в  2022 году

субъектам  малого  и  среднего  предпринимательства  на  возмещение части

затрат  по  подключению  (технологическому присоединению) к газовым сетям

на    территории    Байкаловского    муниципального   района  организация

(индивидуальный предприниматель)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

просит предоставить субсидию на возмещение части затрат  по   подключению

(технологическому присоединению) к газовым сетям.

Общая сумма затрат, тыс. рублей _________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (сумма цифрами и прописью)

Площадь объекта присоединяемого к газовым сетям, (кв. м.)

_________________________________________________________________________

                      (сумма цифрами и прописью)

     Представляем следующую информацию:

     1.    Основной  вид  экономической  деятельности  в  соответствии  с

общероссийским    классификатором    видов   экономической  деятельности,

указанный  в  выписке из Единого государственного реестра юридических лиц

или    выписке    из   Единого  государственного  реестра  индивидуальных

предпринимателей ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фактически    осуществляемый    вид  экономической  деятельности  на

основании данных бухгалтерского учета ___________________________________

     2. ИНН/КПП _________________________________________________________

     3. Фактический адрес (включая индекс) ______________________________

_________________________________________________________________________

     4. Почтовый адрес (включая индекс) _________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Контактный телефон, факс ________________________________________

     6. Контактное лицо, должность ______________________________________

     7. Адрес электронной почты _________________________________________

     8. Банковские реквизиты: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Информация о субъекте малого и среднего предпринимательства:

Наименование информации о субъекте МСП	Информация
Относится к: Индивидуальным предпринимателям без образования юридического лица, крестьянско-фермерским хозяйствам. Юридическим лицам.	Микропредприятие Малое предприятие Среднее предприятие
Является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом	Да Нет
Находится в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства	Да Нет
Зарегистрирован и осуществляет свою деятельность на территории Байкаловского муниципального района	Да Нет
Применяемая система налогообложения	общий режим; упрощенная (УСН); патентная система (ПСН); для сельскохозяйственных товаропроизводителей (ЕСХН).
Имеется просроченная задолженность по налогам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации	Да Нет

     10. Информация по показателям эффективности:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	по состоянию на ___________________ по состоянию на первое число января (за предыдущий год)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) за предыдущий календарный год	чел.
3	Среднемесячная заработная плата одного работника	тыс. руб.
4	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налогов на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
5	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
5.1	Из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

     11.  Сведения  об  участниках  (акционерах), имеющих долю в уставном

капитале (для юридических лиц):

Участники (акционеры), имеющие долю в уставном капитале
Участник	Доля, %

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Согласен  (на)  на  обработку  персональных  данных в соответствии с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных"    и    размещение    в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет"  информации  о  моем  участии  в отборе, поданной мною заявки,

иной информации связанной в соответствующим отбором.

     Субъект  малого (среднего) предпринимательства несет предусмотренную

действующим  законодательством  Российской  Федерации  ответственность за

недостоверность    представленных    сведений,   повлекшую  неправомерное

получение бюджетных средств.

     Я  уведомлен  (а)  о  том,  что  не  подписание  мною  соглашения  о

предоставлении    субсидии    в  течение  трех  рабочих  дней  с  момента

информирования    субъекта  малого  или  среднего  предпринимательства  о

предоставлении  субсидии  по  любым,  в  том  числе  не зависящим от меня

причинам,  означает  мой  односторонний  добровольный  отказ от получения

субсидии.

Прилагаются следующие документы:

1.______________________________________________________________________,

2.________________________________________________________________ и т.д.

  (перечень всех документов, представляемых для получения субсидии)

______________________________________ __________________________________

 (должность руководителя юр. лица, ИП)           (Ф.И.О., подпись)

"______" __________________20____г.        М.П. (при наличии)

              (дата)