Приложение N 1. Заявление на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника текущего года

Приложение N 1
к приказу Минобрнауки РС (Я)
от 11.11.2022 г.

                                             Руководителю образовательной

                                                              организации

                                             ____________________________

Заявление

Я, /--------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

                              фамилия

   /--------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

                                имя

   /--------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

                             отчество

Дата рождения:

Наименование      документа,         удостоверяющего             личность

_________________________________________________________________________

       /--------------------------\          /--------------------------\

Серия  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   Номер  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

       \--------------------------/          \--------------------------/

      /--\              /--\

Пол:  |  |  Мужской     |  |  Женский

      \--/              \--/

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

              /--\              /--\

   сочинении  |  |   изложении  |  |

              \--/              \--/

     для  получения  допуска  к  государственной  итоговой аттестации  по

образовательным программам среднего общего образования.

     Прошу для написания итогового сочинения (изложения) создать условия,

учитывающие состояние здоровья,  особенности  психофизического  развития,

подтверждаемые:

 /--\

 |  | Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

 \--/

 /--\

 |  | Оригиналом или заверенной  в  установленном порядке копией справки,

 \--/ подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным

      государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

                  особенности психофизического развития

 /--\

 |  | Увеличение продолжительности написания итогового сочинения

 \--/ (изложения) на 1,5 часа

 /--\

 |  | иное (указать при необходимости)

 \--/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,

  сдача итогового сочинения (изложения) в устной форме по медицинским

                        показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Памяткой о порядке проведения итогового сочинения (изложения)

ознакомлен (-а)

Подпись заявителя _____________/______________ (Ф.И.О.)

"___" _______ 20___ г.

                     /--------------------------------\

 Контактный телефон  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                     \--------------------------------/

                        /--------------------------------\

 Регистрационный номер  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                        \--------------------------------/