Приложение N 2. Личное заявление на имя депутата

Приложение N 2
к Положению

ФОРМА

Депутату Городской Думы

городского округа Кохма

___________________________________

(фамилия, инициалы депутата)

от гражданина ______________________

___________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу: _____________

____________________________________

(адрес)

Заявление

Прошу наделить меня полномочиями помощника депутата на общественной основе. В настоящее время _______________________________________________________

________________________________________________________________

(нигде не работаю/работаю (указать место работы и занимаемую должность).

По истечении срока моих полномочий помощника депутата обязуюсь сдать удостоверение помощника депутата Городской Думы городского округа Кохма.

С Положением "О помощниках депутатов Городской Думы городского округа Кохма" ознакомлен.

Подпись ____________ / ________________ / (Ф.И.О.) Дата "___" ______________ 20___ г.