Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Положению

ФОРМА

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________

__________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество

паспорт: серия ______ номер __________ кем выдан ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

дата выдачи "____" _________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания: _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Городской Думе городского округа Кохма (153510, Ивановская область, г. Кохма, ул. Советская, д. 23) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) своих персональных данных, согласно перечню персональных данных, обрабатываемых в связи с реализацией отношений, утвержденному настоящим Положением, и биометрических персональных данных (личная подпись, фотография).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока исполнения помощником обязанностей по гражданско-правовому договору или на безвозмездной основе;

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Городская Дума городского округа Кохма вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

при прекращении полномочий помощника персональные данные будут храниться в Городской Думе городского округа Кохма в течение предусмотренного законодательством Российской Федерации срока хранения документов;

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными.

Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных.

"____" _________ 20__ г.
	(подпись)		(инициалы, фамилия)