Приложение N 4. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия

Приложение N 4
к Порядку
определения объема и условия
предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на финансовое обеспечение
расходов, связанных с оплатой отпусков
и выплатой компенсации за неиспользованные
отпуска медицинским и иным работникам,
которым в соответствии с решениями Правительства
Российской Федерации в 2020 году предоставлялись
выплаты стимулирующего характера за выполнение
особо важных работ, особые условия труда
и дополнительную нагрузку

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия, на __________ 20__ г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от _______ 2022 года N _______

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__ г., рублей	Кассовый расход, рублей
Итого

Руководитель организации	_________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)