Приложение N 3. Заявка на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов, связанных с оплатой отпусков и выплатой компенсации за неиспользованные отпуска медицинским и иным работникам, которым в соответствии с решениями Правительства Российской Федерации в 2020 году предоставлялись выплаты стимулирующего характера за выполнение особо важных работ, особые условия труда и дополнительную нагрузку

Приложение N 3
к Порядку
определения объема и условия
предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на финансовое обеспечение
расходов, связанных с оплатой отпусков
и выплатой компенсации за неиспользованные
отпуска медицинским и иным работникам,
которым в соответствии с решениями Правительства
Российской Федерации в 2020 году предоставлялись
выплаты стимулирующего характера за выполнение
особо важных работ, особые условия труда
и дополнительную нагрузку

Форма

Заявка N ___
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов, связанных с оплатой отпусков и выплатой компенсации за неиспользованные отпуска медицинским и иным работникам, которым в соответствии с решениями Правительства Российской Федерации в 2020 году предоставлялись выплаты стимулирующего характера за выполнение особо важных работ, особые условия труда и дополнительную нагрузку
_____________________________________________
(наименование организации)
по соглашению от _________ 2022 года N _______

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ <*>	Объем субсидии, рублей
Итого:

Аналитический код субсидии ________________

Приложение на _____ листах <**>:

1. ______________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________.

--------------------------------

<*> КФСР - код функциональной статьи расходов

КОСГУ - классификация операций сектора государственного управления

<**> Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 15 Порядка определения объема и условий предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области на финансовое обеспечение расходов, связанных с оплатой отпусков и выплатой компенсации за неиспользованные отпуска медицинским и иным работникам, которым в соответствии с решениями Правительства Российской Федерации в 2020 году предоставлялись выплаты стимулирующего характера за выполнение особо важных работ, особые условия труда и дополнительную нагрузку

Руководитель организации	_________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)