Приложение N 6. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности (в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Российской Федерации от 24.11.2014 N 1244)

Приложение N 6
к административному регламенту

	(примерный бланк заявления для физического лица)
	Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов Администрации

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности (в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Российской Федерации от 24.11.2014 N 1244)

Я

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

имеющий (ая) паспорт серии

N

код подразделения

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

г.

,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

,

адрес электронной почты

действующий (ая) по доверенности от "___" _____ 20___ г.

,

(указываются реквизиты доверенности)

от имени

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

проживающего (ей) по адресу

,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу выдать разрешение на использование:

земель

земельного участка

части земельного участка

кадастровый номер земельного участка (в случае если планируется использование всего земельного участка или его части):

,

предполагаемая цель использования земель или земельного участка

,

срок использования земель или земельного участка

,

Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации) _______________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу

(указать адрес)

выдать при личном обращении

направить в личный кабинет на Едином или Региональном портале *

на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ **

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"

"

20

г.

"

"

ч.

"

"

мин.

Вход. N

,

дата

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.

** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.