Приложение N 10. Заявление о выдаче дубликата разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 10
к административному регламенту

(примерный бланк заявления для физического лица)

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на использование земель или земельного участка

1	Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов администрации городского округа "Город Калининград"
	(наименование органа, выдающего разрешение на использование земель или земельных участков)
2	Сведения о лице, представившем заявление о выдаче дубликата разрешения на использование земель или земельного участка (далее - заявитель)
2.1	Фамилия, имя, отчество
2.2	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
2.3	Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Телефон
3	Сведения о представителе заявителя:
3.1	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
3.2	Адрес электронной почты
3.3	Телефон
3.4	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
4	Прошу выдать дубликат разрешения на использование земель или земельных участков (части земельного участка), находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичных сервитутов
	(указать N и дату выдачи разрешения на использование земель или земельных участков (части земельного участка), дубликат которого испрашивается)
5	Сведения о способах представления результатов рассмотрения заявления:
	направить в личный кабинет на Едином/Региональном портале *
	выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ **
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
	в виде бумажного документа, который заявитель получает посредством почтового отправления
6	Документы, прилагаемые к заявлению:
7	Подпись:						Дата:
							"		"		г.
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.

** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.