Приложение N 3. Акт приема-передачи транспортного средства на площадку временного хранения

Приложение N 3
к Порядку

                                  Форма акта

                                     Акт

                    приема-передачи транспортного средства

                       на площадку временного хранения

Дата "___" ____________ 20___ года

Место составления ________________

Время "_____"  часов "_____" минут

     Комиссия в составе:

     1. _________________________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

в    соответствии   с   Порядком  выявления,  обследования,  перемещения,

хранения, обращения в  муниципальную  собственность,  возврата  брошенных

транспортных средств  на  территории  муниципального  образования  "Город

Саратов"  ,  утвержденным  постановлением  администрации   муниципального

образования  "Город Саратов"  от "___" ___________ 20___ года  N _______,

приняла решение  об  эвакуации  транспортного  средства,  находящегося по

адресу: ________________________________________________________________.

                      (местонахождение транспортного средства)

     Основания  принятия  транспортного  средства  на  учет  в   качестве

брошенного: ____________________________________________________________;

     марка транспортного средства, государственный регистрационный  знак,

VIN, цвет, государственные номера  и  их  количество,  номера  двигателя,

шасси и др.: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о владельце транспортного средства:

________________________________________________________________________.

     Каким образом опечатано после вскрытия: ___________________________.

     Признаки   отнесения   транспортного   средства   к    бесхозяйному,

брошенному: ____________________________________________________________.

     Сведения о проверке на угон (значится/не значится):________________.

     На момент осмотра транспортное средство имело/не имело  механические

повреждения (перечисляются): ____________________________________________

________________________________________________________________________.

     В салоне находились следующие вещи (перечисляются):

________________________________________________________________________.

     Подписи членов Комиссии:

N п/п	Должность, Ф.И.О.	Подпись

     Наименование и адрес организации, принявшей на хранение транспортное

средство: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Ответственное лицо, принявшее  транспортное  средство  на  хранение:

________________________________________________________________________.

Дата "___" ___________ 20___ года   ___________/_________________________

                                     (подпись)     (должность, Ф.И.О.)