Приложение N 3. Форма заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, которые
находятся в государственной или
муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного
сервитута"

                            Форма заявления

Главе Приуральского района _________________________________________ (Ф.И.О.) от _______________________________________ _________________________________________ (Ф.И.О. физического лица; наименование юридического лица) реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физ.лица): _________________________________________ _________________________________________ сведения о государственной регистрации заявителя в ЕГРЮЛ (для юр.лица): _________________________________________ _________________________________________ Ф.И.О. представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) _________________________________________ _________________________________________ Адрес заявителя: __________________________ _________________________________________ (место регистрации физического лица; место нахождения юридического лица) Контактный телефон (факс), адрес электронной почты: _________________________________________ _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков

     Прошу    выдать   разрешение  на  использование  земельных  участков

(земель, части земельного участка) с кадастровым номером ________________

предполагаемая цель использования земельного участка: ___________________

_________________________________________________________________________

           (указать в соответствии с п. 1 статьи 39.34 ЗК РФ)

на срок _________________________________________________________________

      (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного

                         кодекса Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

  (информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников,

  расположенных в границах земельного участка, части земельного участка

   или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для

  обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики,

  транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для

   обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и

 земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных

  в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в

   отношении которых подано заявление, - в случае такой необходимости)

     Приложение:

     1)    копия    документа,   удостоверяющая  личность  заявителя  или

представителя    заявителя,    и  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя    заявителя    (в    случае,    если   заявление  подается

представителем                                                 заявителя)

________________________________________________________________________;

     2)    схема    границ  предполагаемых  к  использованию  земель  или

земельного  участка  (части  земельного  участка)  на  кадастровом  плане

территории  с  указанием координат характерных точек границ территории (с

использованием     системы    координат,    применяемой    при    ведении

государственного кадастра недвижимости) _________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

/-\

\-/ через МФЦ;

/-\

\-/ по месту нахождения Уполномоченного органа;

/-\

\-/ почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

/-\

\-/ в электронной форме посредством ____________________________________.

Заявитель: ______________________________________________      __________

        (Ф.И.О., должность представителя юридического лица      (подпись)

                    Ф.И.О. физического лица) МП

"___" __________ 20__ г.