Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача задания и разрешения на
проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории и
культуры) народов Российской Федерации
местного (муниципального) значения,
включенного в единый государственный
реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации, выявленного объекта
культурного наследия, включенного в
перечень выявленных объектов
культурного наследия"

                          Форма заявления

от "___" ____________ 20___ г. Начальнику управления культуры, молодежной

N __________                   политики и спорта Администрации

                               Приуральского района

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                             Заявление <1>

      о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

    культурного наследия, включенного в единый государственный реестр

      объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

    народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного

          наследия Реставрация объекта культурного наследия,

             приспособление объекта культурного наследия

                   для современного использования

Заявитель________________________________________________________________

                (наименование юридического лица с указанием его

                  организационно-правовой формы; фамилия, имя,

                 отчество (при наличии) - для физического лица))

    /--------------------------------------------------------------------\

ИНН |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |    |   |

    \--------------------------------------------------------------------/

            /------------------------------------------------------------\

ОГРН/ОГРНИП |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |    |   |

            \------------------------------------------------------------/

Адрес (место нахождения) заявителя:

                     (субъект Российской Федерации)

                            (город, село)

улица |                | д |        |корп./стр|        | офис/кв|       |

Почтовый адрес заявителя:

                               (индекс) (субъект Российской Федерации)

                             (город, село)

улица |                | д |        |корп./стр|        | офис/кв|       |

Контактный телефон (включая код города)__________________________________

факс_____________________________________________________________________

Сайт/эл. почта:__________________________________________________________

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия

регистрационный номер

дата выдачи

     Прошу  рассмотреть  документацию для выдачи разрешения на проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия:

     Наименование   и  категория  историко-культурного  значения  объекта

культурного наследия:

Адрес (место нахождения) заявителя:

                     (субъект Российской Федерации)

                            (город, село)

улица |                | д |        |корп./стр|        | офис/кв|       |

                    (указать перечень работ <2>)

Заказчиком работ является:

       (указать полное наименование, организационно-правовую форму

      юридического лица в соответствии с учредительными документами

           (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

                   (субъект Российской Федерации)

                            (город, село)

улица |                | д |        |корп./стр|        | офис/кв|       |

     Прошу  принятое  решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения   на  проведение  реставрации  объекта  культурного  наследия,

приспособления объекта культурного наследия) (нужное отметить - "V"):

Приложение: <4>

/---\

|   | копии титульных листов проектной документации по сохранению объектов

\---/   культурного наследия в ___ экз. на ___ л.;

/---\

|   | копия приказа о назначении ответственного лица в ____ экз. на ____ л.

\---/ за проведение авторского надзора;

/---\

|   | копия приказа о назначении ответственного лица в ____ экз. на ____ л.

\---/ за проведение технического надзора;

/---\

|   | копия приказа о назначении ответственного лица в ____ экз. на ____ л.

\---/ за проведение научного руководства;

/---\

|   | копия договора подряда на выполнение работ в ______ экз. на ______ л.

\---/ по сохранению объекта культурного наследия.

_____________________ _______________ _________________________________

(должность) (подпись) МП (Ф.И.О. полностью)

--------------------------------

     <1>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <2>  Указывается  конкретный  вид  работы в соответствии с проектной

документацией  и  лицензией  на  проведение  работ  по сохранению объекта

культурного наследия.

     <3>  Необходимо  при  себе  иметь  документ, удостоверяющий личность

гражданина; доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <4> Нужное отметить - "V".