Приложение N 6. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача задания и разрешения на
проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории и
культуры) народов Российской Федерации
местного (муниципального) значения,
включенного в единый государственный
реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации, выявленного объекта
культурного наследия, включенного в
перечень выявленных объектов
культурного наследия"

                          Форма заявления

от "___" ____________ 20___ г. Начальнику управления культуры, молодежной

N __________                   политики и спорта Администрации

                               Приуральского района

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                             Заявление <1>

     о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

    культурного наследия, включенного в единый государственный реестр

     объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

        народов Российской Федерации, или выявленного объекта

                        культурного наследия

    Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные работы

                    на объекте культурного наследия

Заявитель________________________________________________________________

                (наименование юридического лица с указанием его

                  организационно-правовой формы; фамилия, имя,

                 отчество (при наличии) - для физического лица))

    /--------------------------------------------------------------------\

ИНН |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |    |   |

    \--------------------------------------------------------------------/

            /------------------------------------------------------------\

ОГРН/ОГРНИП |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |    |   |

            \------------------------------------------------------------/

Адрес (место нахождения) заявителя:

                     (субъект Российской Федерации)

                            (город)

улица |                | д |        |корп./стр|        | офис/кв|       |

Почтовый адрес заявителя:

                               (индекс) (субъект Российской Федерации)

                             (город)

улица |                | д |        |корп./стр|        | офис/кв|       |

Контактный телефон (включая код города)__________________________________

факс_____________________________________________________________________

Сайт/эл. почта:__________________________________________________________

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия

Регистрационный номер

Дата выдачи

     Прошу  рассмотреть  документацию для выдачи разрешения на проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия:

     Наименование   и  категория  историко-культурного  значения  объекта

культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:____________________

_________________________________________________________________________

                   (субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                           (город)

улица |                | д |        |корп./стр|        | офис/кв|       |

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать перечень работ <2>)

Заказчиком работ является:

_________________________________________________________________________

      (указать полное наименование, организационно-правовую форму

     юридического лица в соответствии с учредительными документами

          (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:____________________

_________________________________________________________________________

                   (субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                           (город)

улица |                | д |        |корп./стр|        | офис/кв|       |

     Прошу  принятое  решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения   на  проведение  консервации  объекта  культурного  наследия,

противоаварийных  работ на объекте культурного наследия) (нужное отметить

- "V"):

Приложение: <4>

/---\

|   | копия приказа о назначении ответственного лица  в __ экз. на __ л.;

\---/ за проведение авторского надзора

/---\

|   | копия приказа о назначении ответственного лица  в __ экз. на __ л.;

\---/ за проведение технического надзора

/---\

|   | копия приказа о назначении ответственного лица  в __ экз. на __ л.;

\---/ за проведение научного руководства

/---\

|   | копия договора подряда на выполнение работ      в __ экз. на __ л.;

\---/ по сохранению объекта культурного наследия

/---\

|   | проектная  документация (рабочая)    по   проведению  консервации и

\---/ в __ экз. на __ л. (или)    противопожарных  работ    на    объекте

культурного наследия

_____________________ _________________ _________________________________

     (должность)         (подпись) МП          (Ф.И.О. полностью)

"___" ____________ 20___ г.

--------------------------------

     <1>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <2>  Указывается  конкретный  вид  работы в соответствии с проектной

документацией  и  лицензией  на  проведение  работ  по сохранению объекта

культурного наследия.

     <3>  Необходимо  при  себе  иметь  документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <4> Нужное отметить - "V".