Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача задания и разрешения на
проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории и
культуры) народов Российской Федерации
местного (муниципального) значения,
включенного в единый государственный
реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации, выявленного объекта
культурного наследия, включенного в
перечень выявленных объектов
культурного наследия"

                          Форма заявления

от "___" ____________ 20___ г. Начальнику управления культуры, молодежной

N __________                   политики и спорта Администрации

                               Приуральского района

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                             Заявление <1>

     о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

    культурного наследия, включенного в единый государственный реестр

     объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

        народов Российской Федерации, или выявленного объекта

  культурного наследия Научно-исследовательские и изыскательские работы

                  на объекте культурного наследия

Заявитель________________________________________________________________

                (наименование юридического лица с указанием его

                  организационно-правовой формы; фамилия, имя,

                 отчество (при наличии) - для физического лица))

ИНН

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(город, село)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)

(субъект Российской Федерации)

(город, село)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон:____________________________факс______________________

Сайт/Электронная почта:__________________________________________________

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия	Регистрационный номер	Дата выдачи

     Прошу  рассмотреть  документацию для выдачи разрешения на проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия:

     Наименование   и  категория  историко-культурного  значения  объекта

культурного наследия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________________

                    (субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                             (город, село)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

_________________________________________________________________________

                      (указать перечень работ <2>)

Заказчиком работ является:

_________________________________________________________________________

       (указать полное наименование, организационно-правовую форму

           юридического лица в соответствии с учредительными

       документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

_________________________________________________________________________

                     (субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                                (город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Прошу  принятое  решение  (разрешение  о  выдаче  или  об  отказе  в

выдаче разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских

работ на объекте культурного наследия) (нужное отметить - "V"):

Приложение: <4>

/---\

|   | копия  договора на разработку  проектной документации по сохранению

\---/ объекта культурного наследия в _____ экз. на _____ л.;

/---\

|   | схемы  (графический план),  изображающие места  проведения натурных

\---/ исследований в виде шурфов и зондажей в _____ экз. на _____ л.

_____________________ _______________ ___________________________________

   (должность)          (подпись) МП           (Ф.И.О. полностью)

--------------------------------

     <1>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <2>  Указывается  конкретный  вид  работы в соответствии с проектной

документацией  и  лицензией  на  проведение  работ  по сохранению объекта

культурного наследия.

     <3>  Необходимо  при  себе  иметь  документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <4> Нужное отметить - "V".