Приложение N 3. Отчет о достижении значений результатов предоставления субсидии на возмещение части затрат, связанных со строительством объектов заправки транспортных средств компримированным природным газом

Приложение N 3
к Порядку предоставления
субсидии из бюджета
Липецкой области юридическим
лицам (за исключением
государственных (муниципальных)
учреждений) и индивидуальным
предпринимателям на
возмещение части затрат,
связанных со строительством
объектов заправки транспортных
средств компримированным
природным газом

Отчет
о достижении значений результатов предоставления субсидии на возмещение части затрат, связанных со строительством объектов заправки транспортных средств компримированным природным газом по состоянию на "__" _________ 20__ года

Наименование получателя субсидии: _________________________________________

Периодичность: ____________________________________________________________

N п/п	Наименование результата	Единица измерения по ОКЕИ		Плановое значение результата	Достигнутое значение результата по состоянию на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения
		наименование	код

Заявитель ____________________ ____________/_____________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________ __________________________________ ____________

(должность) (Ф.И.О. (последнее - при наличии)) (телефон)

"__" _______ 20__ г.