Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
топливно-энергетического комплекса
и жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 18.11.2022 N 567

"Приложение 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства
топливно-энергетического комплекса
и жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 24.10.2022 N 502
(в редакции приказа министерства
топливно-энергетического комплекса
и жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 18.11.2022 N 567)

                                Форма

                               Руководителю

                               государственного казенного учреждения

                               Краснодарского края "Кубанский центр

                               государственной поддержки населения и

                               развития финансового рынка" 

                               _____________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                               _____________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

Заявление
о предоставлении жилищного сертификата

     Прошу предоставить мне жилищный сертификат в соответствии с

Порядком предоставления жилищных сертификатов жителям г. Херсона и

правобережной части Херсонской области, утвержденным постановлением

главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 22.10.2022 N 749,

с целью чего сообщаю следующие сведения:

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

                                 Ф.И.О.

Дата рождения

_________________________________________________________________________

     серия и номер паспорта (иного документа, удостоверяющего личность),

_________________________________________________________________________

                          кем и когда выдан

Телефон (адрес электронной почты для связи):_____________________________

2. Члены моей семьи (при наличии):

(супруг(а) и совместно проживающие несовершеннолетние дети, иные

члены семьи).

Супруг(а)

_________________________________________________________________________

                                      Ф.И.О.

Дата рождения

_________________________________________________________________________

   серия и номер паспорта (иного документа, удостоверяющего личность),

_________________________________________________________________________

                               кем и когда выдан

Дети:

     1)__________________________________________________________________

                                      Ф.И.О.

Дата рождения

_________________________________________________________________________

  (серия и номер свидетельства о рождении/паспорта, кем и когда выдан)

     2)__________________________________________________________________

                                     Ф.И.О.

Дата рождения

_________________________________________________________________________

  (серия и номер свидетельства о рождении/паспорта, кем и когда выдан)

3. Сведения о регистрации брака:

_________________________________________________________________________

      (серия и номер свидетельства о браке, кем и когда выдано)

Сведения о расторжении брака (в случае расторжения брака):

_________________________________________________________________________

   (серия и номер свидетельства о расторжении брака, кем и когда выдано)

4. Сведения об иных членах семьи:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., степень родства)

Дата рождения

_________________________________________________________________________

   серия и номер паспорта (иного документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________

(реквизиты документа(ов), подтверждающего(ие) степень родства (при наличии))

     Я и члены моей семьи проживали на территории г. Херсон или правобережной

части Херсонской области до 13 октября 2022 г. по адресу:

___________________________________________________________________________,

являемся гражданами, вынужденно покинувшими место постоянного проживания и

прибывшими в экстренном массовом порядке на постоянное место жительства на

территорию Краснодарского края.

     Подтверждаю, что с Порядком ознакомлен(а) и уведомлен(а) об

ответственности за недостоверность указанных сведений.

     Подтверждаю достоверность представленных мной документов и не

возражаю против проверки их объективности.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа и дата выдачи	Копия или оригинал	Количество листов
1	2	3	4

_____________________  _____________________________________________

    (подпись)                          (Ф.И.О.)

Документы принял: _____________ ___________ ________________________

                   (должность    (подпись)         (Ф.И.О.)

                  специалиста)

"___" __________________г.

                                                                  ".

Начальник отдела обеспечения жилищных прав отдельных категорий граждан

А.В. Аксенов