Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Оренбурга
от 11.11.2022 N 2067-п

Начальнику управления по социальной политике администрации города Оренбурга от __________________________________ (Ф.И.О.) ___________________________________, (дата рождения) зарегистрированной (-ого) по адресу: г. Оренбург, _________________________ ____________________________________ (дата регистрации) тел. ________________________________ паспорт _____________________________ выдан ______________________________ дата выдачи _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ежегодную денежную помощь в соответствии с решением Оренбургского городского Совета от 19.06.2012 N 443 "Об утверждении Порядка выплаты ежегодной денежной помощи отдельным категориям граждан", так как являюсь родителем, вдовой, вдовцом (нужное подчеркнуть) военнослужащего (сотрудника), погибшего при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей).

Выплату перечислять на счет

N ________________________________________________________, открытый

в _________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации)

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня наступления следующих обстоятельств уведомить:

об изменении места жительства вне пределов муниципального образования "город Оренбург"; о вступлении в повторный брак.

"___" ___________ 20___ г.

__________________________ подпись

Отметки о регистрации:

заявление принято и зарегистрировано под N _______ от ____________ 20___ г.

Специалист

__________________ подпись

(__________________________) расшифровка подписи

(оборотная сторона заявления)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

зарегистрированная (-ый) по адресу: _______________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

(наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие управлению по социальной политике администрации города Оренбурга на:

обработку, в том числе автоматизированную, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уточнение следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, контактный телефон, паспортные данные, номер расчетного счета, в целях организации выплаты;

передачу моих персональных данных третьим лицам (операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что передача связана с обеспечением организации выплаты, а именно:

______________________________________________________________________.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует постоянно.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

"___" ___________ 20___ г.

__________________________ подпись