Приложение N 2. Заявление о зачислении в образовательное учреждение

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении в образовательные
учреждения Завитинского муниципального округа
Амурской области, реализующие программы
общего образования"

                             Форма заявления

                о зачислении в образовательное учреждение                

Решение руководителя                      Руководителю

_______________________________           (наименование образовательной

_______________________________           организации)

                                          _______________________________

"__" _________ 20__ ___________           _______________________________

                      подпись             _______________________________

                                          ФИО ___________________________

                                          Вид документа: ________________

                                          Серия _______ N _______________

                                          кем и когда выдан _____________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу зачислить в _______ класс ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        ребенка или поступающего)

     Дата рождения ребенка или поступающего: "___" _____________ 20___ г.

     Адрес  места  жительства  и (или) адрес места пребывания ребенка или

поступающего: ___________________________________________________________

     Сведения  о  родителе  (родителях) (законном представителе (законных

представителях) ребенка:

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): __________________

________________________________________________________________________;

     адрес  электронной почты, контактный телефон, (при наличии) родителя

(законного представителя) ребенка или поступающего: _____________________

_________________________________________________________________________;

     адрес места жительства и адрес места пребывания: ___________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

_________________________________________________________________________

     адрес  электронной  почты, контактный телефон, (при наличии)родителя

(законного представителя) ребенка или поступающего: _____________________

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства и адрес места пребывания: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу        информировать        о        ходе       предоставления

Первоочередное/преимущественное услуги право на зачисление

     /-\                              /-\

     | | - по электронной почте;      | | - имеется;

     \-/                              \-/

     /-\                              /-\

     | | - по телефону;               | | - не имеется.

     \-/                              \-/

     /-\

     | | - по почте.

     \-/

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об

образовании в Российской Федерации" я, __________________________________

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     заявляю о потребности ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        ребенка или поступающего)

     в  обучении  по  адаптированной  образовательной программе и (или) в

создании  специальных условий для организации его обучения и воспитания в

соответствии    с  заключением  психолого-медико-педагогической  комиссии

(прилагается)    или    в    соответствии   с  индивидуальной  программой

реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (прилагается).

     Также  даю  свое  согласие  на  обучение  ребенка  по адаптированной

образовательной  программе  (в  случае  необходимости обучения ребенка по

адаптированной образовательной программе).

     Также  даю  свое  согласие  (в  случае подачи заявления поступающим,

достигшим  возраста  восемнадцати  лет)  на  обучение  по  адаптированной

образовательной  программе  (в  случае  необходимости обучения указанного

поступающего по адаптированной образовательной программе).

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.

                             _______________   __________________________

                                (подпись)           (И.О. Фамилия)

                                                        _________________

                                                              (дата)

     Приложение: 1. ______________________________ на ____ л. в ____ экз.

                      (наименование документа)

                 2. ______________________________ на ____ л. в ____ экз.

                      (наименование документа)

                 3. ______________________________ на ____ л. в ____ экз.

                      (наименование документа)

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельс