Приложение N 2. Эпикриз перед коронарографией

Приложение N 2
к Алгоритму взаимодействия
медицинских организаций
при направлении пациентов на КГ

Город (территория)___________________

МО___________________________________

Эпикриз
перед коронарографией

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Возраст _______ рост _______ см вес _______ кг

Контактный телефон_____ ________________________________

An. morbi:

АГ (да, нет) в течение лет. Махс. АД = мм рт ст.

ОНМК, ТИА (да, нет)

Приступы стенокардии с _____ ___ года. (ФК I, II, III, IV)

Инфаркт миокарда (да, нет) ___________ _________________гг,

Q-необразующий передний, задний.

Q-образующий передний, задний.

Хр. аневризма ЛЖ (да, нет), тромб в полости ЛЖ (да, нет)

В пост- и межинфарктном периоде приступы стенокардии ФК I, II, III, IV

АКШ _____ ___ год. Шунты (какие, куда) _________________________________________

ЧТКА/стентирование (дата, КА, по возможности название стента)____ ________________

An.vitae:

ТВС (да, нет), Б-нь Боткина (да, нет), вен. заболевания (да,нет),

Аллергия на препараты (да, нет):

Аллергия на контрастное вещество (да, нет)

При наличии аллергических реакций на йодсодержащие вещества при себе иметь заключение аллерголога о необходимой премедикации перед проведением исследования.

Перенесенные заболевания:

Язвенная болезнь желудка, ДПК (да, нет) Эрозивный гастрит (да, нет)

Сахарный диабет (да, нет) Хр. геморрой,(да, нет) последнее обострение

ХПН (да, нет) Курение (да, нет)

Наследственность по ИБС, АГ (отягощена, не отягощена)

Гиперлипидемия (да, нет, не знает)

Результаты обследования:

Общий анализ крови			Биохим. иссл. крови						дата
СОЭ		мм/час	Глюкоза		ммоль/л	Гр. крови
Hb		г/л	Креатинин		ммоль/л	Rh фактор
Лк		х 10.12 /л	Мочевина		м/моль/л	HBsAg*
Эритр.		х 10.9/л	К		м/моль/л	А-HCV-IgG
Б			Na		м/моль/л	ВИЧ
Э			О.холестерин		м/моль/л	RW
П			О.билирубин		м/моль/л	ПТИ
С			прямой		м/моль/л	МНО
Л			АСТ		е/л
м			АЛТ		е/л

ЭКГ от ___________г Ритм синусовый (ФП, ТП), с ЧСС в мин. _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ЭХО-КГ "__________" 20__ г. (или ксерокопия).

			Отделы сердца: Зоны гипо-,акинезии: Аневризма ЛЖ (да, нет) Тромб в полости сердца (да, нет) МК - АК - ТК - КЛА- ДЛА ср. - мм.рт.ст Заключение: сократительная способность миокарда ЛЖ (удовлетворительная, снижена, выражено снижена).
ЛП		см
ЛЖ КДР-КСР		см
ЛЖ КДО-КСО		см
МЖП		см
ЗСЛЖ		см
ПП		см
ПЖ		см
Ао		мл
ФВ		%

ВЭМ (тредмил-тест) выполнялась (не выполнялось) "__________" 20__ г.

(подчеркнуть выполнялось/не выполнялось)

Субмах ЧСС= ______ в мин (доведена, не доведена)

ТФН (низкая, средняя, высокая) _____ вт

Признаки СКН выявляются (не выявляются) на ЧСС________ в мин.

Депрессия (элевация) ST до ________ мм, в отведениях _ _______________________

Суточное мониторирование ЭКГ выполнялось/не выполнялось "_____" 20__ г.

Закл.:	1.	Динамика ЧСС, ударов в минуту	Min	max	Средняя
	2.	Нарушения ритма:
	3.	Ишемические изменения:

ЦДС э/краниальных артерий - выполнялось/не выполнялось "______" 20__ г.

Стенозы в %	Справа	Слева
ВСА
НСА
ОСА

Диагноз:_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Для уточнения степени, характера, локализации и протяженности поражения коронарных артерий показана коронароангиография (+ шунтография, + вентрикулография, +ангиография БЦА, +ангиография артерий нижних конечностей).

Леч. врач______________________	Зав отделением ______________
"___________" 20__ г.	"___________" 20__ г.