Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 17 ноября 2022 г. N 828-п

Приложение N 1
к Порядку
и размеру выплаты компенсации
в форме субсидии поставщику или
поставщикам социальных услуг,
которые включены в реестр
поставщиков социальных услуг
Тюменской области, но не
участвуют в выполнении
государственного задания (заказа)

                          На бланке поставщика

                                                В Департамент социального

                                               развития Тюменской области

                               ЗАЯВКА

    о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов

             в связи с оказанием социальных услуг

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  28  декабря  2013 года

N 442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в  Российской

Федерации",  постановлением Правительства Тюменской области от 11.09.2014

N 486-п  "Об  утверждении  Порядка  и размера выплаты компенсации в форме

субсидии  поставщику или поставщикам социальных услуг, которые включены в

реестр  поставщиков социальных услуг Тюменской области, но не участвуют в

выполнении    государственного   задания  (заказа)",  прошу  предоставить

субсидию в размере ________________________________________ на возмещение

недополученных доходов, связанных с оказанием (нужное отметить знаком V)

социальных услуг в форме ________________________________________________

                            (указать форму социального обслуживания)

_________________________________________________________________________

 (указать количество получателей социальных услуг, период предоставления

                              социальных услуг)

срочных социальных услуг ________________________________________________

                         (указать перечень и количество социальных услуг,

_________________________________________________________________________

                            период предоставления)

и перечислить субсидию за оказание услуг в _____________ 20__ года

(отчетный период) в размере ______________________.

     Сообщаю следующие сведения:

     1. Полное наименование _____________________________________________

     2. Местонахождение _________________________________________________

     3. Почтовый адрес __________________________________________________

     4. Адрес электронной почты _________________________________________

     5. Телефон, факс ___________________________________________________

     6. ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________

     7. ИНН _____________________________________________________________

     8. КПП _____________________________________________________________

     9. ОКТМО ___________________________________________________________

     10. ОКАТО __________________________________________________________

     11. Банковские реквизиты:

     наименование банка _________________________________________________

     расчетный счет _____________________________________________________

     корреспондирующий счет банка _______________________________________

     ИНН/КПП банка ______________________________________________________

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                         (наименование поставщика социальных услуг)

     включен  в реестр поставщиков социальных услуг Тюменской области, но

не  участвует  в 20__ году в выполнении государственного задания (заказа)

за счет средств областного бюджета.

     Предупрежден    об    ответственности  за  достоверность  и  полноту

представляемых    информации  и  документов,  являющихся  основанием  для

предоставления субсидии.

     Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом социального развития

Тюменской  области,  его структурными подразделениями проверки соблюдения

мною  порядка  и  условий  предоставления  субсидии,  в том числе в части

достижения    результатов   предоставления  субсидии,  а  также  проверки

органами  государственного финансового контроля соблюдения мною условий и

порядка  предоставления  субсидии в соответствии со статьями 268.1, 269.2

Бюджетного кодекса Российской Федерации.

     Информацию    о    результатах    рассмотрения  настоящей  заявки  и

прилагаемых  к  ней  документов  прошу  направлять  по  следующему адресу

(нужное отметить знаком V, указать адрес):

     на почтовый адрес _________________________________________________;

     на адрес электронной почты ________________________________________.

     К заявке прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель или иное

уполномоченное лицо поставщика ___________ ____________ _________________

                              (должность)    (подпись)      (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии печати)

-------------------------------------------------------------------------

              (заполняется специалистом Управления)

Заявка

_________________________________________________________________________

                         (наименование поставщика)

зарегистрирована под N ______ дата ________________

_______________________ ______________ ____________________________________

      (должность)          (подпись)               (расшифровка)