Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_____________________________________________________________________

(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): _____________________

Адрес электронной почты: _____________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование:

______________________________________

серия, номер________________

дата выдачи: _____________________

кем выдан: ______________________________

код подразделения: _____________________

Адрес регистрации по месту жительства:

___________________________________________

Представитель заявителя:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ________________

серия, номер__________________ дата выдачи: __________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_____________________________________________________________________

2. Проживаю один

Проживаю совместно с членами семьи

3. Состою в браке

Супруг:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование ________________________________________________________

серия, номер _____________________

дата выдачи: _______________________________

кем выдан: __________________________________________________________

код подразделения: ___________________________________

4. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _______________________________________________________

серия, номер_____________________________

дата выдачи: ________________________

кем

выдан: ______________________________________________________________

5. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

_____________________________________________________________________

Номер актовой записи о рождении _______________________________________

дата ____________________

место регистрации _____________________________

Степень родства _____________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении_______

дата ______________________

место регистрации ______________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ____________________

серия, номер ____________ дата выдачи: __________________________

кем выдан: __________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата _____________________________

место регистрации __________________________________________________

Степень родства ____________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

_____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _______________________________________________________

серия, номер_______________ дата выдачи: ______________________________

кем выдан: __________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".