Приложение N 5. Форма заявления о перераспределении земельных участков

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или) земельных участков,
находящихся в государственной или
муниципальной собственности, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"
на территории
городского округа Кохма

Форма заявления
о перераспределении земельных участков

кому: __________________________

________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

от кого: ___________________________

___________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

____________________________________

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес

фактического проживания уполномоченного лица)

________________________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Прошу заключить соглашение о перераспределении земель/земельного участка (земельных участков), находящегося (находящихся) в муниципальной собственности/государственная собственность на который (которые) не разграничена (указываются кадастровые номера, площадь земельных участков) и земельного участка, находящегося в частной собственности _______________________ (ФИО собственника земельного участка) с кадастровым номером __________________, площадью ______ кв. м, согласно прилагаемому проекту межевания территории ______________________________

(реквизиты утвержденного проекта межевания территории) (указывается, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом)

или

согласно утвержденной схеме расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (указывается в случае, если отсутствует проект межевания территории, в границах которой осуществляется перераспределение земельных участков).

Обоснование перераспределения:

_____________________________________________________________________

(указывается соответствующий подпункт пункта 1 статьи 39.28 Земельного кодекса Российской Федерации).

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: ____________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

______________	_____________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата _________.