Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 2
к приказу
министерства труда и социальной
защиты Тульской области
от 18 ноября 2022 г. N 690-осн

Форма
заявления о предоставлении единовременной выплаты

Регистрационный номер N ______

Дата регистрации "___" ________ 2022 года.

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты

Прошу предоставить единовременную выплату в размере 100 000,00 (сто тысяч) рублей на каждого члена семьи в рамках реализации мероприятий, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 года N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории".

Сведения о лице, подающем заявление:

___________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии))

Число, месяц, год рождения __________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________________________________________________

(реквизиты документа)

Контактный телефон__________________________________________________________________

Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства по адресу:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Сведения о наличии у заявителя детей:

1.

2.

3.

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации, зарегистрированной на территории Российской Федерации (наименование, БИК, КПП, ИНН, номер счета):

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1.

2.

При подаче заявления даю согласие на автоматизированную обработку, передачу и хранение данных, указанных в заявлении.

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_____________________________________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)

(расшифровка)

"___" ________ 2022 года

(дата приема заявления)