Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

_____________________________________________________________________

Администрация Гаврилово-Посадского муниципального района Ивановской области

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ____________________________________________________

Адрес электронной почты: _________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование: ________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1. Представитель заявителя:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: _______________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: _____________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_____________________________________________________________________

3. Проживаю один

Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: _________________________________________________________

серия, номер_______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: ____________________________________________________________

код подразделения: _____________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность: наименование: ______________________

серия, номер_________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: ____________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________ дата__________________

место регистрации _____________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет) ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении___________________

дата____________________________

место регистрации____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер_________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан:_________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ____________________________________

дата ____________________________

место регистрации _____________________________________________

Степень родства _________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) _________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства__________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: __________________________________________________

серия, номер_________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: __________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".".