Приложение N 1. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении итогового сочинения (изложения)

Приложение N 1
к Положению об организации
общественного наблюдения
при проведении
итогового сочинения (изложения)
в Смоленской области
в 2022/2023 учебном году

Форма заявления об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя

Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении итогового сочинения (изложения)

в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование аккредитующего органа)

от

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина или

доверенного лица)

   Доверенность уполномоченного лица от "____" ________ _____  г. N _____

                   (если заявление подается доверенным лицом)

Дата /---\/---\/-------\Пол:/-\Мужской: /-\ Женский

рожде|Д|Д||М|М||Д|Д|Д|Д|    | |         | |

ния  \---/\---/\-------/    \-/         \-/

Документ, удостоверяющий личность: ____________ серия ______ N __________

___ выдан _____________________________________________ код _____________

                  (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "___" __________ ____ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. __________________________

ул. __________________________ дом _____ корпус _______ квартира ________

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. ______________

ул. __________________________ дом _____ корпус _______ квартира ________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве    общественного    наблюдателя 3  при

проведении итогового сочинения (изложения) в следующем месте   проведения

итогового сочинения (изложения):

_________________________________________________________________________

с формой осуществления общественного наблюдения с присутствием   в  месте

проведения итогового сочинения (изложения).

Дата присутствия __________________________

Удостоверяю ознакомление с Порядком проведения государственной   итоговой

аттестации по образовательным программам среднего   общего   образования,

утвержденным приказом Министерства просвещения   Российской Федерации   и

Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки   от 07.11.2018

N 190/1512:

_________________________________________________________________________

                          (подпись заявителя/расшифровка)

Настоящим удостоверяю наличие / отсутствие* у меня и (или) моих   близких

родственников личной заинтересованности (прямой или косвенной),   которая

может повлиять на надлежащее, объективное и беспристрастное осуществление

общественного наблюдения в целях обеспечения порядка проведения итогового

сочинения (изложения), в том числе направление информации о   нарушениях,

выявленных при проведении итогового сочинения (изложения):

(*ненужное зачеркнуть)

Подпись/расшифровка заявителя ____________________________

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

/-\ лично в аккредитующем органе

\-/

/-\ через доверенное лицо в аккредитующем органе

\-/

                                           Дата "___" __________ 202___г.