Приложение N 4. Расписка о приеме документов на предоставление муниципальной услуги "Согласование проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме"

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

                               Расписка

       о приеме документов на предоставление муниципальной услуги

     "Согласование проведения переустройства и (или) перепланировки

                 помещения в многоквартирном доме"

Заявитель ____________________________,серия:__________ номер:___________

                                    _____________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                                личность)

     сдал(-а),  а специалист ________________________________, принял(-a)

для    предоставления    муниципальной  услуги  "Согласование  проведения

переустройства  и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме",

следующие документы:

N п/п	Документ	Вид документа	Кол-во листов
Итого			листов
	(указывается количество листов прописью)
			документов
	(указывается количество документов прописью) Перечень сведений и документов, которые будут получены по межведомственным запросам (заполняется в случае непредставления заявителем документов, которые он вправе представить по собственной инициативе)
N п/п	Наименование сведений и документов, которые будут получены по межведомственным запросам
Дата выдачи расписки:		"__" ________ 20__ г.
Ориентировочная дата выдачи итогового(-ых) документа(-ов):		"__" ________ 20__ г.
Место выдачи: ___________________________________________________________________
Регистрационный номер ________________________________________________________________________________

Специалист _______________________________  _____________________________

             (Фамилия, инициалы)                      (подпись)

Заявитель: _______________________________  _____________________________

             (Фамилия, инициалы)                      (подпись)