Приложение N 8. Заявление о согласии на обработку персональных данных заявителя, а также лиц, не являющихся заявителем, или их законных представителей

Приложение N 8
к Административному регламенту
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

Форма
согласия на обработку персональных данных

                                      Главе Администрации (Руководителю

                                      Уполномоченного органа)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (указывается  полное наименование

                                      должности и ФИО)

                                      от ________________________________

                                         (фамилия,   имя,   отчество

                                         (при наличии))

                                       __________________________________

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      контактный телефон ________________

                               Заявление

   о согласии на обработку персональных данных заявителя, а также лиц,

        не являющихся заявителем, или их законных представителей

     Я,__________________________________________________________________

                (Ф.И.О.(при наличии) полностью)

паспорт:  серия  ______________  номер  ____________________ дата выдачи:

"_____" ________________ 20______г.  кем выдан __________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты  доверенности,  документа,  подтверждающего  полномочия

законного представителя)

член семьи заявителя (*)_________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. заявителя на получение муниципальной услуги)

согласен (на) на обработку моих персональных данных и персональных данных

моих  несовершеннолетних   детей  (опекаемых,   подопечных)______________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Администрацией _________________ (Уполномоченным органом), иными органами

и организациями с целью _________________________________________________

                      (указывается наименование муниципальной услуги, для

получения которой подается заявление)

в следующем объеме:

     1. фамилия, имя, отчество;

     2. дата рождения;

     3. адрес места жительства;

     4. серия,  номер   и   дата  выдачи паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5. реквизиты   документа, дающего  право на получение  муниципальной

услуги _________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________;

     8. ________________________________________________________________;

     9. номер   страхового   свидетельства   государственного пенсионного

страхования (СНИЛС);

     10. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

     11. иные   сведения, имеющиеся   в документах  находящихся  в личном

(учетном) деле.

     Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение  (в  том   числе  передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном

и  бумажном  виде с учетом соблюдения  законов и иных  нормативных

правовых актов.

     Я    также    даю  согласие  на  проверку  достоверности  и  полноты

представленных  мною  персональных данных, в том числе с участием третьей

стороны  и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей

и    в    своих    интересах  (интересах  несовершеннолетних,  опекаемых,

подопечных).

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления на срок: бессрочно.

     Заявление    может    быть    отозвано  в  случаях,  предусмотренных

Федеральным  законом  от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных данных"

посредством  направления  мною  письменного  уведомления  в Администрацию

(Уполномоченный  орган)  не  менее  чем  за  один месяц до момента отзыва

согласия.

"_____" _____________ 20___г. _______________/__________________________/

                                подпись           расшифровка подписи

Принял: "______" ___________ 20___г.

_________________________   ________________ / _________________________/

должность специалиста           подпись           расшифровка подписи

------------------------------

(*) при подаче заявления о согласии на обработку персональных данных непосредственно заявителем на своих несовершеннолетних детей (опекаемых, подопечных) в строке "член семьи заявителя" проставить "нет".